ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 3-02-2020 Jam masuk : 09.28

Ruang/Kelas : Hesti / 2 Kamar No : 12
Tanggal pengkajian : 3-02-2020 Jam : 14.00

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny.Q Nama suami :Tn.B
1.2 Umur :22 tahun Umur :24 tahun
1.3 Suku/Bangsa :Banjar/WNI Suku/Bangsa :Banjar/WNI
1.4 Agama :Islam Agama :Islam
1.5 Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
1.6 Pekerjaan :Karyawan Pekerjaan :Karyawan Swasta
swasta Alamat :Kelayan B
1.7 Alamat :Kelayan B Lama perkawinan :Kawin
1.8 Status perkawinan :Kawin

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama :Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian
Vagina karena melahirkan
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :Pasien mengatakan pusing dan belum ada BAB
2.3 Riwayat kesehatan lalu :Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan dari keluarga ada riwayat
hipertensi dari pihak ibu

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamilan
- - - - - - - - -
Pengalaman menyusui : Tidak Waktu :-
ASI ekslusif : Tidak

4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan Tindakan (VE/EF) SC a/I
(LetKepala/LetSungsang) BB/PB
Jenis kelamin bayi : L/P :2570 gr/4,5 cm
Perdarahan :Tidak ada
Masalah dalam persalinan :Tidak ada

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal (-) IUD/AKDR (-) Tubektomi (-) Alami (-) Tidak (-)
Lama penggunaan :-
Keluhan :-

6. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

6.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran
TD :110/80 mmHg Suhu :36 ℃
Nadi :80 ×/menit RR :20 ×/menit

6.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan bahwa dia mengurangi rasa nyeri dengan diajak bicara

6.3 Kognitif dan perseptual

Pasien dalam keadaan sadar atau compos mentis,berbicara dengan lantang,dengan
menggunakan bahasa indonesia,dan mampu mengartikan pembicaraan secara
jelas.Pendengaran dan penglihatan pasien dalam kondisi normal tanpa alat bantu
pendengaran maupun penglihatan

6.4 Persepsi diri dan konsep diri

Pasien mengatakan proses persalinannya sangat menyakitkan

6.5 Peran dan hubungan

Pasien mengatakan hubungan antara suami dan keluarga baik-baik saja

6.6 Seksualitas dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hal seksualitas dan reproduksi

6.7 Koping dan mekanisme stress

Pasien mengatakan apabila mengalami stres atau memiliki banyak pikiran akan
berjalan ketempat ramai karena menurutnya akan menghilangkan beban pikiran

6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

Pasien mengatakan bahwa menurutnya dan keluarga apabila memakan ikan goreng
akan memperlambat penyembuhan luka

6.9 Kepala leher

Rambut :Terlihat rapi,dan bersih
Mata :Simetris,konjungtiva baik,penglihatan baik,pasien tidak ada gangguan
penglihatan
Hidung :Hidung tampak simetris,kebersihan baik,fungsi penciuman baik
Mulut :Kebersihan mulut baik
Telinga :Telinga tampak simetris,kebersihan baik,pasien tidak memakai alat
bantu pendengaran
Leher :Tidak ada lesi
6.10 Dada
Jantung :Bentuk dada simetris,terdengar bunyi timpani
Paru-paru :Pengembangan dada simetrsi,terdengar bunyi
sonor/dullnes
Payudara :Terlihat simetris,tidak ada benjolan,tidak ada lesi
Puting susu :Puting menonjol
Pengeluaran ASI :Lancar

6.11 Abdomen
Involusi uterus :-
Fundus Uteri :Setinggi pusat
Kontraksi :Kuat
Kandung kemih :Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis Rektus Abdominis :10 cm x 3 Cm
Pigmentasi
Linea nigrea :Ya/Tidak
Striae :Ya/Tidak
6.12 Fungsi pencernaan
Nutrisi dan cairan :Baik
Nafsu makan :Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri :BB 54 kg TB : 157 cm
Diet :Laporan asupan makan 2-3 hari terakhir 9 kali dalam 3
hari
Asupan cairan :Sehari 1.500 ml kurang/cukup

6.13 Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur :Kebiasaan tidur,baik 8 jam
Frekuensi :8 jam
Pola tidur saat ini :3-5 Jam
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak
Sifat :-
Lokasi :-
Intensitas :-

6.14 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilitas :Miring kanan kiri,duduk dan berjalan secara perlahan
Latihan/senam :-

6.15 Ekstrimitasital
Varises : Ya/Tidak Edema :Ya/Tidak
Lokasi :- Lokasi :-
Tanda Homan : Positif/negatif
6.16 Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit baik : Edema tidak ada : Memar
tidak ada : Hematom tidak ada
Perineum : Utuh/Episiotomi/Rubtur
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) :Ada
E (Bengkak) :Tidak ada
E (Echimosis) :Tidak ada
D (Discharge) :Darah
A (Approximate) :Tertutup
Kebersihan :Baik
Lokhea : Jumlah :4 x ganti pembalut
Jenis/Warna :Merah
Konsistensi :Cair dan terdapat stolsel seperti haid
Bau :Amis
Hemorroid : - Lokasi :
Berapa lama : - Nyeri : Ya/Tidak

6.17 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 4-5 x sehari
BAK saat ini : 3 x sehari Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaaan BAB 1 x sehari
BAB saat ini :Tidak ada Konstipasi : Ya/Tidak

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Terapi
Obat Dosis Rasional
Untuk mengobati pasien
Nipedipine 10 mg/ 8 jam hipertensi atau menurunkan
tekanan darah tinggi
Untuk menurunkan tekanan
Dopamen 250 mg/ 8 jam darah tinggi atau pasien
hipertensi
MgSO4 20% 4 gr Untuk mencegah tekanan
darah rendah dan kejang
MgSO4 40% 6 gr Untuk mencegah tekanan
darah rendah dan kejang
Ceftriaxone 1 gr/10 jam Untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri
3. Analisis Data

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O KEPERAWATAN
DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik :
1 1.Pasien mengatakan merasa Luka jahitan
masih kesakitan di daerah luka episiotomi
jahitan
2.Nyeri :
P:Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Q:Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:Nyeri terjadi di daerah
jalan lahir
S:Skala nyeri 5
T:Nyeri hilang timbul

DO :
1.Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan
2.Keluar keringat disekitar
wajah pasien
3. TTV
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36° C
N : 80x/menit

2. DS : Risiko infeksi Pertahanan tubuh

Pasien mengeluh perih pada primer tidak
jalan lahir adekuat(Luka
jahitan episiotomi)
DO :
1.Adanya luka jahitan jalan lahir
bagian dalam dengan jahitan
jelujur dibagian dalam dan
jahitan satu-satu di bagian luar
2.P1A0Ah1 hari ke-0
3.Terdapat lokea rubra
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.Nyeri akut berhubungan dengan agens cedara fisik
2.Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat

5. Perencanaan Keperawatan
N NO Diagnosa Nurding Nursing Rasional
O Diagnosa Outcome Intervention
Keperawa
tan
1. Domain Nyeri akut Label Outcome 1. Observasi 1. Tanda-tanda
12.Kelas berhubungan Setelah tanda – tanda vital
1.Kode dengan dilakukan vital meningkat
Diagnosis agens cedera tindakan 2. Observasi dapat
00132 fisik keperawatan,nye nyeri secara menunjukan
ri berkurang komprehensif tingkat nyeri
Kriteria Hasil : termasuk 2. Tingkat nyeri
1. Pasien lokasi, yang
mampu karakteristik, teridentifikasi
menerapkan durasi, menentukan
teknik frekuensi, dan tindakan yang
penurunan kualitas sesuai
nyeri non 3. Implementasi 3. Lingkungan
farmakologi kan tindakan yang nyaman
( nafas untuk meminimalkan
dalam) kenyamanan stimulasi nyeri
2. Pasien fisik seperti 4. Pereda nyeri
melaporkan menciptakan non
nyeri suasana yang farmakologi
terkontrol nyaman menefektifkan
3. Nyeri 4. Ajarkan kerja obat
berkurang pereda nyeri
menjadi non
skala 7 farmakologi
nafas dalam,
relaksasi

2. Domain1 Risiko Label outcome 1. Observasi 1. Observasi

1.Kelas infeksi Setelah tanda tanda tanda infeksi
1.Kode berhubungan dilakukan vital dan tanda 2. Perawatan
Diagnosis dengan tindakan infeksi pada perinium yang
0004 pertahanan keperawatan luka jahitan rutin dengan
primer tidak pasien tidak 2. Ajarkan ibu antiseptik
adekuat(luka infeksi dengan untuk 3. Merawat luka
jahitan kriteria hasil: perawatan secara rutin
episiotomi) 1. Meningkatkan perinium dan setelah mandi
 penyembuhan perawatan luka dapat
luka 3. anjurkan mencegah
2. Bebas tanda npasien untuk infeksi
tanda merawat luka 4. Genetalia yang
infeksi(rubor,k jahitan setiap bersih bebas
alordolor,tumo selesai mandi dari bakteri
r) 4. Anjurkan ibu patogen
3. Terdapat lokea untuk menjaga sehingga
rubra kebersihan mencegah
genetalia dan infeksi
mengganti 5. Makanan
pembalut tinggi protein
sesering mempercepat
mungkin penyembuhan
5. Anjurkan
pasien makan
makanan
tinggi protein

Banjarmasin,05 februari 2020

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Kristina Yuniarti,Ns.,M.Kep) (Siti Zaitun,A.Md.keb)