LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRESENTASI KASUS

PADA Ny. W DENGAN DIAGNOSA P2A0 DIRUANG NIFAS

RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh :
KELOMPOK 14A
Nurul Apriliana Hasanah 2214901110059
Ahmad Ripani 2214901110003
Ahmad Bariansyah 2214901110004
Destiana Azizah 2214901110014
Riska Rahma Safitri 2214901110072

PEMBIMBING
Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep (Preseptor Akademik)
Norma Ariatie, S. Kep., Ns (Preseptor Klinik)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

BANJARMASIN 2022/2023
Tanggal masuk : 04 Desember 2022 Jam masuk : 08.10
Ruang/Kelas : Nifas Kamar No : Obs 3
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2020 Jam : 11.30 WITA

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. W Nama suami : Tn. B
1.2 Umur : 35 tahun Umur : 47 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Anjir serapat tengah km 11 Alamat : Anjir serapat tengah km 11
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 13 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi SC saat ada pergerakan
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
Pasien datang ke vk dengan rujukan BPM dengan diagnosa G2P1A0 dengan kala 2
lama sehingga dilakukan tindakan operasi seksio sesarea
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada menderita penyakit asma, diabetes dan hepertensi

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

26 RS Dokter Vakum - P 3125 H Sungsang

Desember Kapuas gr
2009
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Waktu : -
4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Seksio sesarea
Jam lahir bayi : 09.27 Wita
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : 3000 gram / 48 cm

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan : 5 tahun
Keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

Data Fokus
6.1.1 Data Subyektif
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ada pergerakan.
- P : Nyeri saat bergerak
- Q : Nyeri seperti nyut-nyutan
- R: Luka post SC
- S : Skala nyeri 2 (1-10)
- T: Hilang timbul, 1 menit

6.1.2 Data Objektif

1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran: Composmentis E4 V5 M6
2. Pasien tampak meringis saat mencoba untuk bergerak
3. Pasien tampak berhati-hati saat bergerak
4. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran : Composmentis
TD : 137/78 mmHg
N : 105 x/menit
T : 36,7°C
RR : 20 x/menit

6.1.3 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :

Ibu sadar akan kesehatan dirinya. Yang dilakukan jika sakit yaitu periksa ke
puskesmas. Periksa kehamilan rutin. Tidak mengkonsumsi obat/jamu/alcohol.
6.1.3 Kognitif dan perceptual :
Tidak ada keluhan kemampuan sensasi, tidak menggunakan alat bantu, dapat
mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik, dapat mengambil
keputusan sederhana. Depat mersasakan sensasi nyeri.

6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri :

Pasien berharap segera pulih dan bisa mengurus anaknya dengan maksimal. Pasien
bahagia karena anaknya lahir dengan sehat.

6.1.5 Peran dan hubungan :

Kemampuan berkomunikasi baik. Orang paling berpengaruh yaitu suami, dan
keluarganya. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik.

6.1.6 Seksualitas dan reproduksi :

Pasien sudah menikah, belum pernah bercerai, menstruasi lancar, dan pola
seksualnya terganggu karena kehamilan dan persalinan.

6.1.7 Koping dan mekanisme stress :

Metode pengambilan keputusan dengan musyawarah. Bila memiliki masalah
diceritakan ke suami dan keluarga. Upaya mengatasi masalah yaitu dengan mencari
solusi bersama dengan suami dan keluarganya.

6.1.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :

Sumber kekuatan yaitu Allah SWT. dan keluarga. Pola ibadah: sedang masa nifas,
tidak beribadah. Keyakinan/budaya yang berhubungan dengan kesehatan tidak ada.

6.1.9 Kepala leher

Rambut : Tidak ada ketombe, warna rambut hitam, dan keadaan rambut
tumbuh merata.
Mata : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak bersih, bentuk
mata kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat
peradangan. Konjungtiva tidak anemis. Kelopak mata normal dapat
 membuka dan menutup dengan baik. Tidak terdapat peradangan.
Fungsi penglihatan baik.
Hidung : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih,
bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus,
tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan, tidak ada sekret, tidak
mengalami cuping hidung saat inspirasi, fungsi penciuman baik.
Mulut : Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulut
kering, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah baik,
bentuk bibir normal, fungsi menelan baik, tidak menggunakan gigi
palsu, dan gerakan lidah normal.
Telinga : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan
bagian telinga terlihat bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai
dengan pasien merespon suara perawat.
Leher : Pada leher tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
tekanan vena jugularis.

6.1.10 Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal.
Paru-paru : Pengembangan dada simteris dan hasil auskultasi tidak ada
suara nafas tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, teraba lunak, menonjol, tidak ada
nyeri tekan
Putting susu : areola hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : keluar tapi sedikit

6.1.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundos Uteri : TFU 3 cm jari di bawah pusat
Kontraksi : Kuat
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
 D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Pigmentasi
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

6.1.12 Fungsi pencernaan : Baik

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB : 69 kg TB : 174 cm
Diet : Tidak ada
Asupan cairan : Sehari 1000 ml kurang/cukup

6.1.13 Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Durasi 5-6 jam, frekuensi : tidak tentu, saat
bayi tidur
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak
Lokasi : Tidak ada
Sifat : Tidak ada
Intensitas : Tidak ada

6.1.14 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : miring kanan dan kiri, dan duduk sudah bisa
dilakukan pasien.
Latihan/senam : tidak ada

6.1.15 Ekstrimitasital
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : -
Edema : Ya/Tidak Lokasi : -
Tanda Homan : Tidak ada

6.1.16 Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit baik
 Integritas kulit : Edema (Tidak ada) Memar (Tidak ada) Hematom
(Tidak ada)
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
Kebersihan : Kotor (darah nifas)

Lokhea
Jumlah : 2x ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/Warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
Hemorrhoid : Tidak ada Lokasi : Tidak ada
Berapa lama : Tidak ada Nyeri : Tidak ada

6.1.17 Eliminasi
BAK saat dirumah : Kebiasaan BAK 5-6x/hari
BAK saat ini : ± 700 cc, terpasang kateter
BAB saat dirumah : Kebiasaan BAB 2x/hari
BAB saat ini : Pasien tidak ada BAB hari ini

7. Pemeriksaan psikologis
a. Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Ketidaknyamanan yang dialami yaitu nyeri pada pada luka post SC
b. Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan)
Tidak ada
c. Fase Letting go
Tidak ada
8. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas
No Organ Pemeriksaan Fisik
1 Mamae Inspeksi : payudara tampak simetris, areola menghitam,
Corpus corpus membesar, papila arah kedalam
Areola Palpasi : payudara teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan
Papila
2 Abdomen Inspeksi : tampak luka bekas operasi SC
Tanda – tanda REEDA
 R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit
Perkusi : bunyi perut timfani
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih, terdapat nyeri tekan
3 Vagina Inspeksi : integritas kulit baik, dan tampak pegeluaran darah tidak aktif
Palpasi : Tidak ada
4 Perineum Inspeksi : perinium utuh
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 04-12-2022
HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
Hemoglobin 10.6 L 12-16 g/dl Impedance
Hematoktit 30.4 L 36-48 % Analyzer calculates
Eritrosit 3.32 L 4-5 Juta/uL Impedance
Leukosit 31.72# 3-11 Ribu/uL Impedance
Trambosit 376 150-400 Ribu/uL Impedance
Eosinofil% 0.0 L 2-4 % Impedance
Limfosit% 3.8 %
Neurotrofil 91.5 H 46-73 % Impedance

10. Terapi
No. Nama Obat Indikasi dan Kontraindikasi Dosis Cara
Pemberian
1. RL Indikasi : Obat yang digunakan sebagai 12 tpm IV
pengganti cairan tubuh
Kontraindikasi : Tidak boleh digunakan
bersamaan cefrtiaxone dan transfusi darah
2. Ceftriaxone Indikasi : Obat yang digunakan untuk 2x1 IV
mengatasi infeksi bakteri gram negatif
 maupun gram positif
Kontraindikasi : Riwayat hipersensitivitas,
riwayat alergi penicillin 
3. Asam Indikasi : Obat yang digunakan diberikan 3x500 IV
tranexamat pada kasus-kasus perdarahan, seperti
trauma disertai perdarahan, perdarahan
intrakranial, perdarahan postpartum,
menorrhagia, persiapan operasi ortopedi
dan bypass  arteri koroner, hifema,
epistaksis dan hemoptisis.
Kontraindikasi : Riwayat penyakit
sebelumnya, seperti hipersensitivitas,
tromboemboli, trombosis, dan
perdarahan
4. Ketorolac Indikasi : Obat yang digunakan untuk 3x30 IV
mengatasi nyeri akut dan digunakan
dalam jangka pendek (<5 hari). Selain
itu, ketorolac juga dapat diberikan
intra/post operatif pada kanker, dan
migrain.
Kontraindikasi : dengan hipersensitivitas
terdapat ketorolac, riwayat perdarahan
gastrointestinal, dan perdarahan
serebrovaskular aktif
5. Metildopa Indikasi : Obat yang digunakan sebagai 3x500 Oral
untuk terapi hipertensi dan krisis
hipertensi. Obat ini adalah terapi lini
pertama untuk hipertensi dalam
kehamilan
Kontraindikasi : penyakit hepar aktif,
hipersensitivitas terhadap metildopa,
pheochromocytoma, dan penggunaan
bersama lithium atau obat
golongan monoamine oxidase inhibitor
6. Tramadol Indikasi : Obat yang digunakan sebagai 100 mg IV
nyeri kronik derajat sedang sampai berat
dan nyeri pascaoperasi
Kontraindikasi : pada pasien yang
mengalami reaksi hipersensitivitas
terhadap tramadol, komponen lain dari
tramadol, dan obat opioid lain karena
reaksi yang dapat timbul mulai adalah
pruritus ringan hingga sampai reaksi
anafilaksis yang mengancam jiwa
 7. Nifedipine Indikasi : Obat yang digunakan sebagai 3x10 Oral
bagi pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap nifedipin atau
komponen penyusunnya, serta pada
infark miokardium dengan gambaran
gelombang ST elevasi. 
Kontraindikasi : riwayat gangguan
kardiovaskular, seperti gagal jantung
kongestif, stenosis aorta berat, dan
angina tidak stabil
8. Asam Indikasi : nyeri akut derajat ringan-sedang 3x500 Oral
mefenamat dan dismenore. Obat ini juga bisa
digunakan untuk tata laksana nyeri pasca
operasi.
Kontraindikasi : penggunaan asam
mefenamat adalah hipersensitivitas,
riwayat ulkus peptikum atau perdarahan
saluran cerna, reaksi alergi, dan
penggunaan pada pasien yang
menjalani coronary artery bypass
graft (CABG).

11. Analisis Data

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 05 Desember DS: Agen pencedera Nyeri akut
2022 Pasien mengeluh nyeri pada luka post fisik
11.40 WITA operasi SC saat ada pergerakan.
- P : Nyeri saat bergerak
- Q : Nyeri seperti nyut-nyutan
- R: Luka post SC
- S : Skala nyeri 2 (1-10)
- T: Hilang timbul, 1 menit

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis saat
bergerak
- TD : 137/78 mmHg
- Nadi : 105 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 20 x/menit

2. 05 Desember DO : Resiko Infeksi

- Terdapat luka jahitan post SC ±10
 2022 cm yang dibalut kasa dan plester
12.00 WITA - Leukosit 31.72 ribu/uL
- Suhu : 36,7 °C

12. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (Luka post SC) (D.0077. Hal 172. SDKI, 2017)
2. Resiko Infeksi (D.0142. Hal 304. SDKI, 2017)
13. Intervensi Keperawatan
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. D.0077. Hal Nyeri Akut b.d Tingkat nyeri (174) Manajemen nyeri (201) 1. Untuk mengetahui lokasi,
172. SDKI, Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2017 fisik frekuensi, kualitas nyeri, intensitas nyeri kualitas nyeri, intensitas nyeri
selama 15-30 menit, nyeri akut dapat
2. Untuk mengetahui skala nyeri
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
yang pasien rasakan Untuk
1. Keluhan nyeri menurun 3. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu pemasangan oksigen
nyeri 3. Agar pasien mengetahui
2. Skala nyeri menjadi ringan
penyebab, periode dan pemicu
3. Meringis teratasi 4. Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri yang dirasakan
4. Gelisah cukup teratasi 5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
5. Jika rasa nyeri belum teratasi
5. Nafsu makan cukup membaik
maka kolaborasi pemberian
analgesik
2. (D.0142. Hal Resiko Infeksi Kontrol risiko (60) Pencegahan Infeksi (278) 1. Untuk meminimalkan infeksi
304. SDKI, Setelah dilakukan tindakan keperawatn yang dapat dibawa oleh
2017) 1. Batasi jumlah pengunjung
selama 15-30 menit, risiko infeksi dapat pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dicegah dengan kriteria hasil: 2. Untuk meminimalkan infeksi
dengan pasien dan lingkungannya
yang dapat ditularkan dari
1. Kemampuan mencari informasi 3. Memakai sarung tangan disetiap tindakan
tangan yang tidak bersih
tentang factor risiko meningkat 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Untuk meminimalkan
2. Kemampuan mengidentifikasi faktor
penularan infeksi dari tindakan
risiko meningkat
yang menyentuh pasien.
3. Kemampuan menghindari faktor
4. Agar nutrisi pasien tetap
risiko meningkat
terpenuhi
14. Implementasi Keperawatan
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 12:30 D.0077. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S :
WITA Hal 172. kualitas nyeri, intensitas nyeri Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi SC saat
SDKI, Hasil : ada pergerakan
- P : Nyeri saat bergerak - P : Nyeri saat bergerak
2017
- Q : Nyeri seperti nyut-nyutan - Q : Nyeri seperti nyut-nyutan
- R: Luka post SC - R: Luka post SC
- S : Skala nyeri 2 (1-10) - S : Skala nyeri 2 (1-10)
- T: Hilang timbul, 1 menit - T: Hilang timbul, 1 menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
O:
Hasil : 2 (skala ringan), dilihat dari wajah pasien yang
Pasien terlihat gelisah dan meringis.
meringis
3. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Tekanan darah: 138/78 mmhg
Hasil : Luka post SC
Nadi : 105 x/menit
4. Memberikan teknik nonfarmakologis
Respirasi : 20 x/menit
Hasil : relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu Suhu : 36,6 ̊C
Hasil : sudah diberikan obat ketorolac SPO2 : 96%
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4V5M6

A : Masalah nyeri akut sudah mulai berkurang

P :Intervensi dilanjutkan
2. 13:00 (D.0142. 1. Mematasi jumlah pengunjung O:
Hal 304. - Terdapat luka jahitan post SC ±10 cm yang dibalut
Hasil : tidak ada pengunjung, keluarga yang menunggu
SDKI, kasa dan plester
maksimal 2 orang
2017)
- Leukosit 31.72 ribu/uL
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Suhu : 36,6 ̊C
dan lingkungannya
 Hasil : selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungannya, serta mengajarkan pada A : Masalah resiko inffeksi dapat dicegah

keluarga pasien
P :Intervensi dilanjutkan
3. Memakai sarung tangan disetiap tindakan
Hasil : selalu memakai sarung tangan disetiap tindakan
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : menganjurkan pasien meningkatkan asupan nutrisi
dan makan makanan yang disediakan oleh bagian gizi

15. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/Soap)

Selasa, 06 Desember 2022
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Paraf
Daignosa Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.00 WITA D.0077. Hal Pasien mengatakan nyeri Pasien terlihat tidak gelisah.
Masalah nyeri sudah 1. Identifikasi lokasi,
172. SDKI, pada luka post operasi teratasi. karakteristik, durasi,
2017 SC sudah berkurang Tekanan darah : 137/82 Intervensi yang dilakukan:
frekuensi, kualitas
mmhg (3,4)
nyeri,
Nadi : 83 x/menit
2. Identifikasi skala nyeri
Respirasi : 22 x/menit
3. Berikan teknik
Suhu : 37,0 ̊C
nonfarmakologis
SPO2 : 98%
4. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. 09.30 WITA D.0142. Hal - - Terdapat luka jahitan Masalah risiko infeksi dapat 1. Batasi jumlah
304. SDKI, dicegah.
post SC ±10 cm yang pengunjung
2017 Intervensi yang dilakukan:
dibalut kasa dan plester 2. Cuci tangan sebelum
- Suhu : 37,0 ̊C (1,2,3,4) dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungannya
3. Memakai sarung tangan
disetiap tindakan
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Banjarmasin, Desember 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep) (Norma Ariatie, S. Kep.,

Ns)