ASUHAN KEPERAWATAN

“Pada Tn. T dengan Diagnosa Susp LKG + Anemia Berat + Hipoalbumin

di Ruang Interne Pria RSUP DR.M DJAMIL PADANG”

OLEH :
Vivi Andriani 2114901052

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Ns. Revi Neini Iqbal, M.Kep ) (Ns.Widia Wati, M.Kep, Sp. Kep, M.B )

Pembimbing Akademik Pembimbing Akademik

( Ns. Wilyadi Rasyid, M.Kep, Sp.Kep, M.B) (Ns. Hidayatul Rahmi, M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : Vivi Andriani

Tanggal Praktek : 09 November 2021
Tempat praktek : Ruang Interne Pria RSUP DR.M.djamil Padang

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. T Tanggal masuk Rs : 01-11/2021
Tempat/tgl lahir : 08-07-1978 Sumber Informasi: Klien dan Istri Klien
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : V Koto Kampung Dalam

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama : Ny. J
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : V Koto Kampung Dalam

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Pada tanggal 03 november 2021 klien dibawa ke IGD RSUP M.DJAMIL PADANG.
Klien dirujuk dari RSUD Padang Pariaman dengan keluhan sesak nafas meningkat 1
hari sebelum masuk rumah sakit dan klien merasa semakin sesak saat makan dalam
porsi banyak. Klien juga mengatakan perutnya membesar sejak 1 bulan yang lalu dan
penurunan berat badan 11 kg dalam 1 bulan.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
 Pada saat pengkajian pada hari Selasa 09 November 2021 jam 21.00 diruang Interne
pria didapatkan, klien mengeluh badannya terasa letih dan lemas, nafsu makan klien
menurun, dan klien mengatakan perutnyanya terasa membesar.

2. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat Diabetes melitus, hipertensi dan
jantung

3. Riwayat kesehatan Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang emengalami penyakit yang sama

Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

IV. Pemeriksaan Fisik : Tingkat kesadaran composmentis

1. Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 86x/i S : 37 ͦc RR: 20x/i
Hb : 6,8 gr/dl
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Kepala : Bentuk : Simetris
Karakteristik rambut : Ada uban, tidak ada ketombe
Kebersihan : Bersih
Palpasi kepala : Tidak ada Massa / Benjolan/Lesi
Pemeriksaan mata
Inspeksi :
Mata simetris kiri kanan, congjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
menggunakan alat bantu penglihatan, reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), ukuran pupil
2 ml
Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
Edema palpebrae : Tidak ada edema pada palbebrae
Rasa sakit : Tidak ada sakit pada palpebrae

4. Telinga
Inspeksi
Telinga Simetris kiri kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen, teling bersih,
cairan pada telinga tidak ada, pendengaran klien masih normal

5. Hidung
Simetris/Tidak : Simetris kiri kanan
Membran mukosa kering
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : Klien dapat membedakan bau
Alergi terhadap sesuatu : Tidak ada riwayat alergi
Cara mengatasinya : Tidak ada

6. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien bersih dan tidak ada kelainan
pada bibir seperti bibir sumbing
Tes rasa (Ketajaman mengecap rasa) : Klien mengatakan masih bisa merasakan rasa
makanan
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan

7.Leher
Inspeksi leher : Simetris kiri kanan dan tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Palpasi : Arteri carotis teraba
Vena jugularis : Tidak teraba
Kelenjer Tyroid : tidak ada pembesaran kalejer tyroid
 Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Adanya kaku kuduk/tidak : klien tidak ada kaku kuduk

8. Thorak
Inspeksi : Bentuk thorak : Simetris kiri kanan, tidak ada bekas luka dan tidak ada
pembekakan
Warna kulit : Pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar soor disemua lapang paru
Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler

9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri kanam
Palpasi : Tidak ada mengkaji

10. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Bunyi jantung redup
Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) & II (dup) dan tidak ada bunyi suara
tambahan

11. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri kanaan, tidak ada bekas luka operasi, warna kulit sama, dan
tidak terdapat lesi
Auskultasi:
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi tympani

13. Ekstremitas
Nyeri :
Kekakuan : Tidak ada
Tonus otot : 4444 5555
5555 5555
14. Genetalia
Penis : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
15. Kulit
Kulit tampak tidak bersih, ada luka di kaki sebelah kanan

V. Pola Nutrisi :
1. Berat badan : 75 kg Tinggi badan : 167 cm
2.Frekuensi makan : 3x sehari Sakit 3 kali sehari
3.Jenis Makanan : Nasi, sayur habis 1 piring Sakit : diet ml, habis ¼ porsi
4. Makanan yang disukai Sehat: semua makanan Sakit : Tidak ada makanan yang
disukai
5. Nafsu makan : Menurun
6. Pola Makan : saat sehat pola makan baik

VI. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x sehari, Sakit : 1x sehari
Warna : Kuning normal Sakit : Kuning normal
Konsistensi : Lunak Sakit : Lunak
Penggunaan pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 5 kali sehari Sakit : klien terpasang kateter
Warna : Kuning Sakit Kuning pekat
Bau : pesing Sakit pesing

VII. Pola tidur dan istirahat

 Waktu tidur : malam Sakit : siang malam
 Lama tidur : 7 jam Sakit 9 jam
  Kebiasaan saat tidur : Klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur Sakit : Klien mengatakatan tidak kegiatan kebiasaan yang dilakukan
 Kesulitan dalam hal tidur : ada , karna nyeri

Vlll. Pola aktivitas & latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Olah raga : Jarang
 Kegiatan di waktu luang : Menonton Tv

IX. Pola Bekerja

 Jenis pekerjaan : Wiraswasta
 Lama bekerja : Setiap hari
 Jumlah jam kerja : 8 jam

X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Kesulitan yang dialami : Sering pusing, membaca/menulis
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin segera sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat sembuh dan cepat kembali
kerumah
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : Sulit melakukan aktivitas
3. Hubungan / Komunikasi
 Bahasa utama : Bahasa Minang
 Bicara : Jelas, relevan, mampu mengekspresikan
 Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut : Adat Minang
 Pembuat keputusan dalam Keluarga : Kepala keluarga
 Pola komunikasi : Lancar
 Keuangan : Tidak ada kendala
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Kebiasaan seksual
  Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : Klien
mengatakan tidak ada gangguan pada hubungan seksualnya

5. Spiritual
 Keyakinan agama : Islam
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan : Sholat
 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit : Dzikir
XII. Informasi penunjang
 Diagnosa medik : Susp LKG + Anemia Berat + Hipoalbumin
 Therapy Pengobatan :
a. Aminofusin
b. Triofusin
c. Tranfusi albumin 12 tpm
d. iufd Nacl 0,9%
e. Cefriaxon 2×1 (10 cc)
f. Tranfusi
 Pemeriksaan diagnostik :
 Laboratorium
 Rontgen
 Ekg
Lampiran 2
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN