UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Rabu, 09 November 2016

Jam : 17.50

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. S
Usia / tanggal lahir : 36 tahun / 26-11-1980
Jenis kelamin :L
Alamat : Takisung
Suku / bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Diagnosa medik : CKD Stase V
No. Medical record : 1-22-96-xx
Tanggal masuk : 26 Oktober 2016
Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengeluh sesak dan bengkak pada kaki

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengatakan merasa sesak saat bernapas dan dibawa kerumah sakit

2. Riwayat kesehatan lalu

 Klien tidak memiliki riwayat penyakit infeksi
 Klen tidak pernah diberikan imunisasi
 Klien pernah mengalami kecelakaan tabrakan bermotor
  Klien pernah operasi femur
 Klien tidak memiliki alergi baik obat maupun makanan
 Klien mengkonsumsi obat bodrex apabila merasa pusing

3. Riwayat kesehatan keluarga

 Tidak ada penyakit keturunan
 Genogram

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Klien ramah dan sopan saat diajak bicara
 Hubungan klien dengan orang sekitar baik terutama dengan sesama pasien
diruangan
 Klien merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang kerumah
 Klien menggunakan jaminan kesehatan
 Klien sabar dengan penyakit yang dialaminya dan selalau berdo’a agar
lekas sembuh

V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Klien taat beribadah pada saat di rumah tetapi saat dirawat dirumah sakit
klien tidak mampu beridah.
 Dukungan dari keluarga klien sangat bagus terutama dari orang tua, istri
dan anak klien
 Ibadah yang biasa dilakukan klien shalat 5 waktu
 Klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah di rumah sakit karena
badan klien terasa lemas

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
 Tidak ada tanda-tanda distress
 Klien tidak memiliki uban
  Ekspresi wajah klien meringis, bicara klien koperatif, mood klien sedikit
tidak bagus
 Klien mengenakan baju dan celana pendek dan pakaian klien bersih
 Tinggi badan 156 cm, berat badan 48 kg, gaya berjalan klien tidak normal
karena kaki klien pernah mengalami kecelakaan

2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,4° C
 Nadi : 91x/ menit
 Pernafasan : 25x/ menit
 Tekanan darah : 140/80 mmHg

3. Sistem pernafasan
 Hidung : simetris, pernafasan dinding dada, tidak ada sekret/polip.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
 Dada :
 Bentuk dada normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi normal
 Gerakan dada kiri dan kanan tidak ada retraksi
 Keadaan proxesus xipoideus normal
 Suara nafas normal
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada kelainan kuku dan jari tangan

4. Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva anemis, bibir pucat
 Arteri carotis teraba kuat
 Tekanan vena jugularis teraba teraba kuat
 Ukuran jantung adanya pembesaran
 Ictus cordis / apex
 Suara jantung murmur
 Capillary retilling time >2 detik

5. Sistem pencernaan
 Sklera : ikterus
 Bibir : kering dan pecah-pecah
 Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskizis, jumlah gigi 20,
kemampuan menelan bagus, gerakan lidah bagus.
 Gaster : tidak ada kembung
 Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadaran abdemen
6. Sistem indera
 Mata : Kelopak mata normal, bulu mata tipis, lipatan epikantus dengan
ujung atas telinga simetris, visus normal, lapang pandang normal
 Hidung : Penciuman normal, tidak ada yang menghalangi penciuman
 Telinga : keadaan daun telinga normal, membra tyimpani utuh, fungsi
pendengaran normal

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
 Status mental : orientasi baik, daya ingat baik, perhatian fokus,
menggunakan bahasa yang dimengerti
 Kesadaran : Composmentis
b. Fungsi kranial : saraf I s/d XII normal
c. Fungsi motorik : Kekuatan otot lemah terutama pada ekstremitas
 Fungsi sensorik : suhu normal 36,4°C, tidak ada nyeri, tidak ada
diskriminasi
 Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan baik
 Refleks : ekstremitas atas, bawah dan superficial baik
 Iritasi meningen tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal
 Kepala : bentuk kepala normal
 Vertebra : bentuk normal, gerakan baik, ROM baik.
 Pelvis : ROM baik
 Lutut : ROM baik
 Kaki : ligamen utuh, ROM baik
 Bahu : simetris
 Tangan : tidak ada luka

9. Sistem integumen
 Rambut : berwarna hitam, rontok, sedikit memiliki uban, kering
 Kulit : tidak ada perubahan warna kulit, temperatur normal, kulit agak
keing, bulu kulit tipis, tidak ada rupsi, tidak ada tahi lalat, tidak ada ruam.
 Kuku : warna kuku pucat, tidak mudah patah, kurang bersih

10. Sistem endokrin

 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Percepatan pertumbuhan normal
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
 Ekskresi urin normal
  Suhu tubuh normal, keringat normal, tdak ada kaku leher
 Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut

11. Sistem perkemihan

 Edema palpebra : tidak ada
 Moon face : tidak ada
 Edema anasarka : tidak ada
 Kandung kemih normal
 Tidak ada gangguan kencing
 Penyakit hubungan seksual : tidak ada

12. Sistem reproduksi

 Keadaan gland penis (uretra) : normal
 Testis : normal
 Pertumbuhan rambut : kumis tipis, janggut tipis, ketiak tipis
 Pertumbuhan jakun : normal
 Perubahan suara : tidak ada

13. Sistem imun

 Tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
 Immunisasi : tidak ada
 Peyakit yang berhubungan dngan perubahan cuaca : tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksi : pernah dan tidak ada reaksi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 Selera makan : kurang nafsu makan
 Menu makan dalam 24 jam : nasi, lauk dan sayur
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan : tidak ada
 Pebatasan pola makan : tidak ada
 Cara makan : bersama keluarga dan menggunakan piring serta kobokan
 Ritual sebelum makan : membaca do’a

B. Kebutuhan Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
 Frekuensi minuman : sedikit
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 2 gelas
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
 Tempat pembuangan : Toilet
 Frekuensi, kapan, teratur : frekuensi BAB sedikit, frekuensi BAK sedikit
BAB 3 hari sekali, BAK 3x sehari, BAK teratur, BAB tidak teratur
 Konsistensi : BAB keras, BAK berwarna kuning
 Kesulitan dan cara menanganinya : tidak ada kesulitan
 Obat – obatan yang memperlancar BAB/BAK : tidak ada

D. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 Apakah cepat tidur : tidak
 Jam berapa tidur : siang jam 2-3, malam jam 11 dan sering terbangun
 Bila tidaka dapat tidur apa yang dilakukan : berdiam saja
 Apakah tidur secara rutin : malam hari sering terbangun

E. Kebutuhan Olahraga
 Program olahraga terentu : tidak ada

F. Rokok / alkohol dan obat – obatan

 Pasien merokok, 2 bungkus sehari, meroko sejak SMA
 Tdak perah minuman keras
 Pasien sering minum teh dan kopi, 2 kali sehari dan kadang lebih
 Tidak pernah mengkonsumsi obat tidur

G. Personal Hygiene
 Mandi 3x sehari tetapi di rumah sakir pasien hanya di seka oleh keluarga
 Cuci rambut : 2x sehari saat di rumah sakit tidak pernah
 Gunting kuku : selama di rumah sakit tidak pernah
 Gosok gigi : kadang – kadang

H. Aktivitas / mobilitas fisik :

 Kegiatan sehari – hari : bertani
 Pengaturan jadwal : tidak ada
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak ada
 Kesulitan pergerkan tubuh : pada ektremitas bagian bawah

I. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja : sedikit melelahkan
 Berapa banyak waktu luang : siang hari dari jam 12 – malam
 Pasien jarang rekreasi
 Pasien menghabiskan waktu luang berada dirumah
  Hari libur dan hari kerja sama saja

VIII. PEMERIKSAAN DIAGOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 10 November 2016
 Laboraturium :
Hematologi : Hemoglobin 8.0 (12.5-16.7), Leukosit 24.8 (4.65-10.3),
Eritrosit 2.76 (4.10-6.00), Hematokrit 23.2 ( 42.00-52.00), Trombosit 231
(150-356)
Ginjal : Ureum 81 ( 10-50), kreatinin 5.8 ( 0.7-1.4)
 Ro foto : 27 Oktober 2016
Cor : ukuran membesar
Pulmo : tak tampak konsolidasi / infiltrasi / nodul
Sinus kiri tumpu
Kesimpulan : kardiomegali, efusi pleura kiri
 CT Scan : tidak ada
 USG : Atrofi ginjal
 EKG : tidak ada

IX. Terapi saat ini

Golongan Cara
Nama obat komposisi Indikasi/kontraindikasi Dosis
obat pemberian
NaCl 0,9% Osmolarita Koloid Indikasi : pengganti 1000 IV (Infus)
s 308 cairan plasma isotonik, mL/70
mOsm/l, alkalosis hipokloremia Kg BB
Na+ Kontra indikasi : dengan
154mEq/l, Hipernatremia, kcepatan
Cl- 154 Asidosi, Hipokalemia infus 7.7
mEq/l Ml/Kg
BB
Ranitidin Tiap ml Obat untuk Indikasi : hipersekresi 50 mg Venflon
injeksi salurn patologis (2ml)
mengandu cerna Kontraindikasi : tiap 6-8
ng HCl Hipersensitif jam di
encerkan
Cefoperazon Cefoperaz Antibiotik Indikasi ; saluran nafas Dewasa Venflon
one 500 golongan atas dan bawah, infeksi 2-4 gram
mg, sefalosfori saluran kemih, perhari
sulbactam n peritonitis, kolesistitis, jika
500 mg kolangtis, dan infeksi parah
intra abdominal mejadi 8
Kontraindiksi : gram
Hipersensitif perhari
maks. 16
gram
perhari
X. ANALISA DATA

No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1. Rabu, 09
November 2016

11.00 DS : px mengeluh Hipoventilasi Pola npas tidak efektif

sesak

DO : px tampak
sesak

2. 11.05 DS : Klien Pengaturan Kelebihan volume

mengatakan mekanisme melemah cairan berlebih
kedua kakinya
bengkak

DO : kaki klien
tampak bengkak
3. 11.10 DS : Px Hilangya nafsu Nutrisi kurang dari
mengatakan tidak makan kebutuhan
nafsu makan

DO : Px terlihat
kurus
BB : 40 kg
TB : 156cm
4. 11.15 DS : Px Ketidaknyamanan Isomnia
mengatakan susah fisik (sesak nafas)
tidur

DO : px sering
terjaga
5. 11.26 DS : Px Into;eransi akivitas Defisit perawatan diri
mengatakan tidak
pernah mandi
selama di rumah
sakit

DO : px terlihat
kurang bersih
6. 11.40 DS : Px Perubahan hidup Distress spiritual
mengatakan sulit
untuk melakukan
ibadah dirumah
sakit

DO : Px tidak
beribadah saat
dirumah sakit
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola npas tidak fektif b.d hipoventilasi
2. Kelebihan volume cairan b.d pengaturan mekanisme melemah
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d hilangnya nafsu makan
4. Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik ( sesak napas)
5. Defisit perawatan diri b.d intoleransi aktivitas
6. Perubahan hidup b.d distress spiritual

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Nursing outcome Nursing Intervention Rasional

Dalam 3x24 sesak  Pantau adanya  Mengetahui
napas hilang paisen pucat dan kebutuhan
akan : sianosis oksisgen
 Mempunyai  Pantau kecepatan  Memperhatik
kecepatan dan dan irama an pola napas
Pola napas tidak irama napas pernapasan
1. efektif b.d normal  Pantau efek obat  Mengetahu
hipoventilasi  Menunjukkan pada status apakah ada
pola napas pernaapasan efek obat
efektif
 Kepatenan jalan
napas
 RR : 20/xmenit
Dalam 3x24 jam Manajemen cairan :
kekurangan volume  Timbang berat  Mengetahui
cairan pasien badan setiap hari penurunan
teratasi dengan atau kenaikan
kiteria hasil : BB
Kelebihan 1. Memiliki  Pertahankan  Untuk
volume cairan konsentrasi urin catatan asupan mengetahui
b.d penurunan yang normal dan haluaran intake dan
aspan cairan 2. Tidak mengalami yang akurat output cairan
2.
haus yang tidak pasien
normal  Mengetahui
 Pantau hasil
3. Memiliki hasil lab
laboraturium
keseimbangan
asupan dan
haluaran yang
seimbang dalam 24
jam

3. Nutrisi kurang Dalam 3x24 jam Manajemen nutrisi :

dari kebutuhan nutrisi px terpenuhi  Berikan pasien  Memperlanca
b.d hiangnya dengan pasien dengan minuman r diet
nafsu makan akan : dan makanan
 Mempertahank tinggi protein
an berat badan tinggi kalori
45 kg  Ajarkan pasien  Supaya pax
 Menoleransi tentang cara ingat untuk
 diet yang membuat catata diet
dianjurkan harian makanan
 Memiliki nilai
laboraturium
dalam batas
normal
Insomnia b.d Dalam 3x24 jam Peningkatan Tidur :
ketidaknyamana insomnia teratasi  Tentukan efek  Mengetahui
n fisik (sesak pasien akan : samping obat penyebab lain
naas )  Mengidentifikasi insomnia
tindakan yang  Pantau pola tidur  Mengetahui
dapat pasien (sumbatan sumbatan
4.
meningkatkan jalan napas) jalan napas
tidur saat tidur
 Menunjukkan
kesejahteraan
fisik dan
psikologis
Dalam 3x24 jam  Kaji kemampuan  Mengetahui
defisit perawatan untuk pasien mampu
diri akan teratasi menggunakan menggunakan
pasien akan : alat bantu alat bantu
Defisit perawatan diri Kaji kebersihan  Mengevaluasi
teratasi dalam 3x24 oral dan tubuh kebersihan
jam pasien akan : setiap hari tubuh dan oral
Defisist  Menerima bantuan Kaji kondisi kulit  Mengetahui
Peratawan dirir atau perawatan saat mandi kelembaban
5.
b.d intoleransi total dari pemberi saat mandi
aktivitas asuhan
 Mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk
kekamar mandi
 Membersihkan diri
dan mengeringkan
tubuh
Distress spritual Membantu pasien Merubah distress
Distress spiritual teratasi dalam 3x24 untuk merasakan spiritual pasien
6. b.d perubahan jam pasien akan : keseimbangan dan
hidup Kemampuan untuk hubungan dengan
beribadah Tuhan

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
- Konjungtiva
 Memantau adanya
sianosis, CRT
pucat dan sianosis
>2 dtk
 Memantau
Pola napas - Irama napas
kecepatan dan
1. 09.00 tidak efektif b.d regular, RR
irama pernapasan
hipoventilasi 24x/menit
 Memantau efek - Tidak ada efek
obat pada status obat terhadap
pernaapasan pernapasan px
 Manajemen cairan :
 Menimbang - Berat badan
berat badan klien 41 kg
setiap hari - Cairan masuk
Kelebihan  Mempertahankan 200ml, cairan
volume cairan catatan asupan keluar 100ml
b.d penurunan dan haluaran
2. 09.10 aspan cairan yang akurat
 Memantau hasil - Hasil
laboraturium laboraturium
Ginjal : Ureum
81 ( 10-50),
kreatinin 5.8
( 0.7-1.4)

XIV EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Kamis, 10-11-2016

Respon Analisis
No Jam Diagnosa Respon Perencanaan
Subjektif Masalah Paraf
. Evaluasi NANDA Objektif (O) Selanjutnya (P)
(S) (A)
1 13.00 Pola napas Klien tidak ada Masalah Lanjutkan
tidak merasaka sianosis belum intervensi
efektif b.d n masih lagi, RR :22 teatasi Perencanaan :
hipoventila sesak x permenit,  Memantau
si irama adanya
reguler pucat dan
sianosis
 Memantau
kecepatan
dan irama
pernapasan

2. 13.20 Kelebihan Klien Kaki masih Masalah Lnjutkan

volume masih edem, BB belum intervensi :
cairan b.d mengeluh 41 kg, teratasi Perencanaan :
penurunan kakinya Cairan Manajemen
aspan bengkak masuk cairan :
cairan 200ml,  Menimban
cairan g berat
keluar, badan
100ml, setiap hari
Ginjal :  Memperta
Ureum 70 hankan
( 10-50), catatan
kreatinin 3,1 asupan dan
( 0.7-1.4) haluaran
yang
akurat
 Memantau
hasil
laboraturiu
m
 Hari / Tanggal : Jum’at, 11-10-2016

Analisi
Jam Respon Respon
No Diagnosa s Perencanaan Para
Evaluas Subjektif Objektif
. NANDA Masala Selanjutnya (P) f
i (S) (O)
h (A)
1. 20.45 Pola napas Klien Irama Masala Lanjutkan
tidak sudah regular, h intervensi
efektif b.d tidak RR :21x teratasi Perencanaan:
hipoventila sesak permenit,  Memantau
si tidak ada adanya pucat
pucat dan dan sianosis
sianosis,  Memantau
CRT<2 kecepatan dan
dtk, irama
pernapasan

2. 20.55 Kelebihan Klien Kaki Masala Lnjutkan

volume mengatak edem h intervensi :
cairan b.d an sedikit teratasi Perencanaan:
penurunan kakinya mengecil, sebagia Manajemen cairan :
aspan yg BB 41 kg, n  Menimbang
cairan bengkak Cairan berat badan
sedikit masuk setiap hari
mengecil 150ml,  Mempertahank
cairan an catatan
keluar, asupan dan
130 ml, haluaran yang
Ginjal : akurat
Ureum 70  Memantau
( 10-50), hasil
kreatinin laboraturium
3,1 ( 0.7-
1.4)

Hari/Tanggal : Sabtu, 12-11-2016

Respon Analisis Perencanaan

Jam Diagnosa Respon
No. Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S)
(O) (A) (P)
1. 12.13 Pola napas Klien sudah Irama Masalah Intervensi
tidak tidak sesak regular, RR teratasi dihentikan
efektif b.d :21x pasien
hipoventil permenit, pulang.
asi tidak ada
pucat dan
sianosis,
2. 13.00 Kelebihan Klien Kaki edem Masalah Intervensi
 volume mengatakan sedikit belum dihentikan
cairan b.d kaki masih mengecil, teratasi pasien
penurunan sedikit Cairan pulang.
aspan bengkak masuk
cairan 150ml,
cairan
keluar, 130
ml

Banjarmasin, 15 November 2016

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(............................................) (......................................)