ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. s DENGAN DIAGNOSA CV BLEEDS DI RUANG UGD

DI RUMKITAL dr.F.X. SUHARDJO AMBON

1. Pengkajian

2. Biodata
Nama : Tn s
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : ambon
Alamat : halong
No. Reg. : xxx76
DX. Medis : epilepsi
Tgl masuk : 16-11-2022 jam (14.00)
Tgl Pengkajian : 16-11-2022

3. Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : halong

II STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kujungan : pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa
bergerak

2. Riwat keluhanan utama: pasien di bawa ke IGD tanggal 05-12-2018 sebelum

di bawa ke rumah sakit pasien melakukan aktivitas berat, pasien mengalami
kelumpuhan separuh, pada saat selesai makan dan jatuh jam 18.00

3. Factor pencetus :aktivitas berat

 4. Lamanya keluhan :

5. Timbulnya keluhan :

6. Faktoryang memperberat:

7. Diaknosa medis:

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kanak-kanak: pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak
kecil.
b. Kecelakaan: pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat: pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
d. Operasi: pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
2. Alergi
pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
pasien mengatakan tidak lengkap imunisasinya
4. Kebiasaan
pasien mengatakan kebiasaannya setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga
5. Obat-obatan
pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang kecuali obat-
obatan yang di resepkan oleh dr pada saat klien sakit
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat bersih, tidak ada keadaan
yang akan membahayakan klien.dan klien tinggal di lingkungan di sekitarnya rumah klien
bersih, tidak ada polusi udara.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam hal
berpikir
2. Hal yang dipikirkan saat ini: pasien mengatakan selalu memikirkan tentang penyakit
yang di deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istrahat dirumahnya.
3. Suasana hati: pasien mengatakan suasana hatinya tidak tenang selalu gelisah karena
klien memikirkan penyakit yang di deritanya saat ini dan di tampak pasien tidak
paham akan penyakit yang di deritanya sekarang,pasien bertanya tentang penyakitnya
dan tidak tau tentang penyakit yang diderita pasien,suaminya bertanya tentang
penyakit tersebut.
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: pasien mengatakan tinggal di ambon
b. Bicara
 Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan
jelas
 Klien pada saat di lakukan pengkajian klien mampu mengekspresikan penyakit
yang di deritanya sekarang
 Klien menggunakan bahasa Indonesia

Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut: pasien menganut adat ambon
2) Pembuatan keputusan: Pasien
3) Pola komunikasi: pasien mengatakan kalau ada masalah selalu mendiskusikan
bersama keluarga atau pun teman untuk memecahkan masalah yang di
hadapinya
4) Pola keuangan: pasien dan keluarga mengatakan keuangan yang cukup
memadai untuk kehidupanya sehari-hari
c. kekuatan dalam hubungan keluarga: keluarga pasien mengatakan hubungan
dengan orang tua, suami, anak-anaknya serta sanak saudara selalu baik

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual: pasien mengatakan dulu sebelum sakit tidak ada
gangguan seksualnya dan sesudah pasien sakit sudah tidak pernah
berhubungan lagi karena terbaring di rumah sakit.
 b. Pemahaman tentang seksual: pasien dan keluarga nampak paham tentang
seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan: sendiri, suami
b. Yang di sukai tentang dirinya: anggota badan
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: menjaga pola makan serta menjaga
kesehatan
d. Yang di lakukan jika stress: diam
7. Sistem dan nilai kepercayaan;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Tuhan dan kedua orang tua
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: pasien dan keluarga
mengatakan Allah Swt adalah tuhannya sumber kepercayaannya karena
pasien menganut agama islam.
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS:sholat dan berdoa .
VII. PENGKAJIAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Tanda vital :

Tensi : 160/100 mmHg

Suhu : 36,2◦C

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Ekspresi wajah : Meringis

1.Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : Normal
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri-kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam, tipis, dan bersih
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
1. Mata
a. Inspeksi:
1. Kelopak mata : Normal
2. Konjungtiva : Normal
3. Skelera : Tidak iktrus
4. Pupil : Isokor kiri dan kanan
5. Reaksi terhadap cahaya : Ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan : Pasien tidak ada gangguan dalam penglihatan
2. Telinga
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
 Tidak ada massa/ benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika ditekuk ke depan, daun telinga akan kembali
ke posisi normal jika di lepas
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga

3. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak ada epitaksis (pendarahan)
 Tidak ada rinore
 Kemampuan penciuman baik
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tidak Nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain: Tidak ada
4. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
6. Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
7. Tingkat kesadaran : Composmentis
8. Koordinasi : baik
9. Orientasi : pasien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang
10. Sensasi : Pasien dapat membedakan panas dan dingin
5. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Gigi dan lidah tampak bersih
 Tidak tampak adanya peradangan pada gusi
b. Palpasi:
 Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
c. Lain-lain : tidak ada

6. Dada, leher dan paru-paru

a. Inspeksi:
 Bentuk dada : Simetris kiri kanan
 Irama pernapasan : regular
 Pengembangan dada pada waktu bernapas : Simetris kiri kanan
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
b. Palpasi:
 Taktil premitus : Normal
 Nyeri tekan : tidak ada
c. Auskultasi:
Bunyi napas : Vesikuler
d. Perkusi:
Suara perkusi : Sonor
7. Jantung
a. Inspeksi:
 Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2-3 cm, sebelah medial garis
mid clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi:
 Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2-3 cm sebelah medial garis mid
clavikula kiri
c. Perkusi:
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
  Batas-batas jantung pada 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah

d. Auskultasi:
 Bunyi jantung I: Murni (dup)
 Bunyi jantung II : Murni (dup)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan

8. Abdomen:
a. Inspeksi:
 Perut acites, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
 Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
c. Perkusi:
 Terdengar bunyi redup
Lain-lain : Lingkar Perut 100 cm
9. Genetalia,anus dan Status Reproduksi : Tidak ada kelainan
10. Ekstremitas :
 Ekstermitas atas
 Gangguan dalam pergerakan : Tidak ada gangguan dalam
pergerakan
 Kegiatan sehari-hari : Pasien dapat melakukannya dengan sendiri
 Simetris kanan dan kiri
 Udema : tidak ada pembenkakan
 Ekstermiatas Bawah
 Gangguan dalam pergerakan : Pasien tidak bisa berjalan karena
terdapat luka ulkus pada bagian kaki kiri
 Kagiatan sehari-hari : Pasien dapat bergerak dengan menggunakan
kursi roda
 Simetris kanan kiri
 Udema : ada pembengkakan di kaki bagian kanan
 Merasa kesakitan setiap kali berjalan
 Terdapat nyeri tekan
  Kekuatan otot

5 5

2 5
11. Status neurologi
b. Fungsi cerebral
11. Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan : 4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
12. Tingkat kesadaran : Composmentis
13. Koordinasi : baik
14. Orientasi : pasien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang
15. Sensasi : Pasien dapat membedakan panas dan dinggin

 Tes Nervus Cranial

 N I : Klien mencium bau minyak kayu putih dengan
mata tertutup, lubang hidung satu sama lain dapat
berfungsi dengan baik.
 N II : klien tidak menggunakan kaca mata, mata
simetris klien dapat membaca papan nama
perawat dengan jarak 30 cm.
 N III : Pupil bereaksi sesuai dengan stimulus, gerakan
pupil cepat, pupil kiri dan kanan sama besarnya.
 N IV : Bola mata dapat bergerak mengikuti stimulus
yaitu gerakan ke bawah dan ke dalam.
 N V : Dengan di tes menggunakan kapas yang sudah
pilih terhadap kornea, kornea langsung mengejap.
 N VI : Bola mata bisa digerakan ke arah kanan dan kiri
tapi kanan sedikit tertinggal.
 N VII : Wajah klien simetris, adanya sensitif pada kulit
dahi bila di tempelkan air dingin dan hangat,
biasa tersenyum dan memperhatikan gigi, klien
dapat membedakan rasa aasin, manis dan pahit.
 N VIII : Klien dapat mendengar suara perawat dengan
baik dan jelas, juga dapat menjawab semua
pertanyaan.
 N IX : Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan,
kontraksi palatum sulit dinilai.
 N X : Soft palatum bergerak sewaktu mengatakan “ah”
bentuk simetris, jika di sentuh palatum maka dia
bergerak keatas.
 N XI :klien tidak bisa menggerakkan bahu bagian
kanan, sebelah kiri normal
 N XII : Gerakan lidah miring ke kiri, tidak simetris
fasikula
 Data Penunjang
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Rowo Gempol-Pasuruan
Diagnosa Klinis : CVA Tabel
Hasil Laboraturium Tn. S
pada tanggal 05 Desember 2018

PEMERISAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 10,93
Neutrofil 7,43
Limfosit 2,57
Monosit 4,3
Eosinofil 1,6
Basofil 0,08
Neutrofil 69,8
Limfosit 23,5
Monosi 7,6
Eosinofil L 0,6
Basofil 0,8
Eritrosit L 5,84
Hemoglobin
( (HCT ) 10³/uL 3,70 –
MCV 10,1 Neutrofil
MCH 7,43 Limfosit
MCHC 2,57 Monosit
RDW L 4,3 Eosinofil 1,6
PLT Basofil 0,08
PCT Neutrofil %
MPV 69,8 % Limfosit
PDW % 23,5 %
PDW Monosit % 7,6
PLCR % 39,3 – 73,7
PLCC Eosinofil % L
0,6 % 18,0 –
 48,3 Basofil %
0,8 % 4,40 –
12,7 Eritrosit
( RBC ) L 5,84
10³/uL 0,600 –
7,30
Hemoglobin
( HGB ) L 13,3
g/dL 0,00 – 1,70
Hematokrit
( HCT ) L 42,4
% 4,6 – 6,2
MCV 72,6 um³
13,5 – 18,0
MCH 22,8 pg
40 – 54 MCHC
H 31,4 g/dL
81,1 – 96,0
RDW L 30,6 %
27,0 – 31,2 PLT
328 10³/uL 31,8
– 35,4 PCT 0,14
fL 11,5 – 14,5
MPV 4,3 Fl 115
– 366 PDW sd
15,0 % 6,90 –
10,6 PDW cv
44,1 % 8,0 –
15,0 PLCR
14,25 % PLCC
47 10³/uL

Terapi

Inf. Asering 500 cc/24Jam Fungsi : Digunakan untuk pengguna yang mengalami kehilangan
cairan dan darah dalam jumlah yang banyak Inj.
Omeprazole 1x40 mg Fungsi : obat yang mampu menurunkan kadar asam yang diproduksi di
dalam lambung
Inj. Santagesik 1x1 amp Fungsi : untuk mengatasi nyeri
Inj. Kalmeco 1x1 amp Fungsi : digunakan untuk membantu terpai penyembuhan neuropati
perifer (Neuropati perifer adalah kelompok kerusakan pada sistem saraf tepi yang terletak di
luar sistem saraf pusat) Inj.
Citicolin 1x250 mg Fungsi : untuk melindungi otak, mempertahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera B
DS : pasien mengatakan pasien mengatakan DO :
tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa di - Perubahan fungsi
gerakkan motoric kelumpuhan
-ekstremitas kanan
- Pasien tampak lemah
- CRT < 3detik - TD
160/100 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,2◦C
- RR : 20 x/menit

Keadaan umum lemah

compos mentis
GCS 4-5-6
Motorik