FORMAT PENGKAJIAN

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

Nama : Naufal Firdaus Abdus Salam

NIM : 2021020083
Kelas : 1B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 21 April 2022

Waktu : Pukul 07.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien:
Nama : Tn N
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banyumas, Jawa Tengah
No Rekam Medis : 1111201
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Kantoran

Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn S
Usia : 30
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banyumas, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. dg pasien : Istri

2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Klien datang ke RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG pada tanggal 21
April 2022 dengan keluhan post KLL. Pasien memiliki luka VL di dahi dan
fraktur di remur dextra. Setelah dilakukan post operasi pasien mengalami nyeri
ketika bergerak, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di kaki kanan, skala nyeri 7,
nyeri dirasakan hilang timbul rentang waktu 5-10 menit. TD 120/70, N: 90, S:
37,5.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Klien pernah melakukan operasi

c. Riwayat keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit apapun
4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal
Saat dikaji :
Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal dan tidak mengalami
gangguan pernafasan lainnya

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola makannya teratur yaitu 3x sehari
Saat dikaji :
Pasien makan 3x sehari

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan buang air besar normal dengan fases berwarna coklat ke
kuning-kuningan, tidak lembek dan tidak keras
Saat dikaji :
Pasien mengatakan dapat buang air besar secara normal dengan warna fases
coklat ke kuning-kuningan

4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
Pasien dapat bergerak dengan normal
Saat dikaji :
Pasien tidak dapat bergerak karena nyeri

5. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
Pasien dapat tidur dengan nyenyak, sehari tidur 8 jam
Saat dikaji :
Pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak karena rasa nyeri di kaki kanannya,
pasien mengatakan hanya dapat tidur sehari 4 jam

6. Pola berpakaian
Sebelum sakit :
Pasien menggunakan baju sesuai dengan suhu lingkungan
Saat dikaji :
Pasien menganakan baju di bantu keluarga

7. Pola mempertahankan suhu tubuh

Sebelum sakit :
Pasien tidak pernah menggunakan AC
Saat dikaji :
Pasien mengeluh dingi karena AC dalam ruang inap
8. Pola personal hygine
Sebelum sakit :
Pasien mandi 3x sehari
Saat dikaji :
Pasien mandi 3x sehari

9. Pola Aman dan nyaman

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa perasaan dan keadaan fisiknya baik- baik saja dan
merasa nyaman dengan keadaan tersebut.
Saat dikaji :
Pasien mengatakan bahwa dia merasa tidak nyaman karena merasakan nyeri

10. Pola komunikasi

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa dalam berkomunikasi dengan keluarga, orang lain
lancar dan tidak ada kendala apapun.
Saat dikaji :
Pasien masih bisa berkomunikasi dengan lancar, tetapi terkadang di selingi
dengan rintihan

11. Pola Beribadah dan Spiritual

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering ibadah tepat waktu dan melakukan
sholat 5 waktu secara berjamaah
Saat dikaji :
Pasien dalam menjalankan solat 5 waktu dilakukan dengan berbaring

12. Pola bekerja

Sebelum sakit :
Dapat bekerja di kantor
Saat dikaji :
Tidak bekerja dikarenakan sakit

13. Pola rekreasi

Sebelum sakit :
Pasien masih bisa berlibur bersama keluarga di akhir pekan
Saat dikaji :
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur dan menonton tv saja

14. Pola belajar

Sebelum sakit :
Pasien tidak tau menau mengenai sakit yang di alami
Saat dikaji :
Pasien mengetahui tentang penyakitnya melalui dokter
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Klien teriak-teriak merasakan nyeri
b. Kesadaran : Composmentis
c. TD : 120/70 mmHg
d. Nadi : 90x/menit
e. RR : 16 x/menit
f. Suhu : 37,5 oC

2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Kepala : Kepala mesosepal, rambut bersih, terdapat luka robek di
dahi
b. Mata : Konjungtifa anemis, splera an ikterik, pupil mata rangsang
cahaya kanan kiri positif tidak mengecil dan berdiameter 2
mm.
c. Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
sumbatan serta pembersaran kelenjar polip.
d. Mulut : Gigi lengkap tidak tanggal, lidah bersih tidak kotor,
tenggotokan tidak ada pembesaran kelenjar amandel.
e. Telinga : Tidak terdapat penumpukan serumen
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran teroid dan pembesaran getah
bening, tidak terdapat pembesaran vena jubularis.
g. Dada :
Paru-paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri
 Perkusi : Bunyi sonor
 Auskltasi : Suara nafas vasikuler
Jantung
 Inspeksi : Ukus kordis tidak tampak
 Palpasi : Jantung intruskordis terasa pada interkosta ke 5
 Perkusi : Jantung terdengar pekat mulai intrakosta ke 2
 Auskltasi : Irama jantung teratur
h. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut normal
 Auskltasi : Normal
 Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
 Palpasi : Bunyi timpani
i. Ekstremitas : Tidak ada kelemahan otot, baik kanan maupun kiri
j. Genetalia : Tidak terpasang kateter
3. Pemeriksaan Penunjang
……..