ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

DISUSUN OLEH :

Nama : Ihsan Yoga Dwi Permana

NIM : 3020193498

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NOTOKUSUMO YOGYAKARTA
2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI
1.PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Prigi Rt 07 Rw 01, Sidoharjo, Tepus

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : Suami

C. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada kepala

P : penyakit hipertensi T : Selang 15menit
Q : terasa senut-senut S:5
R : bagian kepala

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan sudah 2 hari merasakan nyeri pada kepala, pasien mengatakan
suka emosi jika kemauan tidak sesuai kenyataan, pasien juga mengatakan bahwa tidur
nya merasa sering terganggu karena merasakan sakit. Saat dilakukan pengkajian
pasien mengatakan nyeri dibagian kepala terasa senut-senut dengan selang waktu 15
menit sekali, nyeri bersekala 5, pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat
hipertensi dan merasa badan lemas serta tidak nafsu makan, saat akan melakukan
aktivitas semua benda terasa memutar, saat sakit aktivitas dibantu sang anak. Pasien
nampak lemas dan pucat,daerah sekitar mata kehitaman, pasien terlihat menahan
nyeri dan memegangi kepala. Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasill : Td : 170/100
mmHg, Suhu : 37C, Nadi : 90x/menit, RR : 18x/menit

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan
asma namun tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
HIV, dll.

E. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit: pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, apabila
mengalami sakit pasien biasanya minum obat, namun jika pasien merasa tidak
tahan langsung ke dokter/ puskesmas terdekat. Klien biasanya menjaga kesehatan
dengan tidak melakukan aktivitas yang membuatnya letih, menjaga pola makan
dan istirahat.
Selama sakit: pasien mengatakan selama sakit sehat sangat begitu penting,saat
sakit hal yang dilakukan lebih banyak istirahat dan pergi berobat.
b. Pola Nutrisi Metabolik
 Sebelum sakit: pasien mengatakan sehari makan 3x dengan jenis makanan nasi,
sayur, lauk dan buah. Pasien minum 8 gelas/ hari dan terkadang minum kopi.
Selama sakit: pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan hanya bisa
menghabiskan ¼ porsi saja. Minum 4-5 gelas/hari dengan air putih dan teh
hangat.

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK sehari 3-4 kali/hari dengan frekuensi
cair, warna urine kuning, bau khas urine, dan tidak ada masalah saat BAK dan
BAB normal setiap hari 1x dengan feses lunak, warna kecoklatan, dan bau khas
feses.
Selama sakit: pasien mengatakan BAK sehari 2-3 kali/hari karena sulit
beraktivitas, dengan frekuensi cair, warna urine kuning dengan bau khas urine,
dan belum BAB saat ini.

d. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur malam ±7-8 jam
tanpa ada gangguan, pada siang hari tidur selama ± 2 jam.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit sulit untuk tidur pada malam hari
±2-4 jam karena merasakan nyeri pada kepala, pada siang hari pasien tidak tidur
karena terus merasakan nyerinya
.
e. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Perawatan Diri √ 
Mandi √ 
Toileting √ 
Berpakaian √ 

Keterangan : 0: Mandiri
1: Alat bantu
 2: Dibantu dengan orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Ketergantungan total

f. Pola Kognitif
Sebelum sakit: pasien mengatakan apabila dirinya dan keluarga sakit hanya akan
membeli obat di apotik.
Selama sakit: pasien mengatakan kurang begitu mengetahui penyebab dari rasa
sakitnya dan ingin cepat sembuh.

g. Pola Peran dan Hubungan Pasien

Pasien mengatakan ia sebagai seorang ibu, perannya tidak dapat dilakukan selama
sakit, keluarga selalu menemani pasien selama sakit.

h. Pola seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan seorang perempuan yang sudah menikah dan tidak memiliki
penyakit kelamin.

i. Pola Konsep Diri

1) Gambaran diri
Sebelum sakit: pasien mengatakan menjalani kehidupan dengan
kesederhanaan dan rasa syukur.
Selama sakit: pasien mengatakan menerima akan kondisinya dan ingin segera
sembuh serta bersyukur masih diberi nikmat sakit.
2) Harga diri
Sebelum sakit: pasien mengatakan percaya diri saat berkumpul dengan
keluarga
Selama sakit: pasien mengatakan suka emosi jika mendengar perkataan yang
tidak sesuai dengan suasana hatinya.
 3) Ideal diri
Pasien mengatakan tetap di hargai oleh keluarganya meskipun dalam keadaan
sakit dan ingin segera sembuh serta melakukan aktivitas seperti biasanya.

j. Pola Koping dan Toleransi Stress

Selama sakit pasien merasakan cemas yang berlebih terhadap penyakit yang di
deritanya saat ini. Bila ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri biasanya
pasien akan meminta bantuan orang lain/ menceritakan pada sang anak.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama islam, rajin dalam melakukan ibadah. Pasien mengatakan sakit
merupakan pengampunan dosa dan itu merupakan cobaan yang diberikan Allah
untuk kita tetap bersyukur bahwa nikmat sehat itu nikmat dan mahal harganya.
Pasien tetap berdoa supaya diberi kesembuhan, walaupun keterbatasan ADL
belum begitu maksimal seperti biasanya.

F. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemas dan pucat
b. Kesadaran : compos mentis
c. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 170/10mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37C

G. Pemeriksaan Sistematis : Pemeriksaan Head to Toe

a. Pemeriksaan Kepala
 1) Rambut dan kepala: rambut warna hitam, ada nyeri tekan pada kepala seperti
senut-senut, tidak ada benjolan
2) Wajah: simetris tidak ada nyeri tekan, nampak pucat
3) Mata: mata simetris, tidak ada lesi, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
ada nyeri tekan pada kelompak mata dan tidak ada kotoran, namun terdapat
warna hitam di sekitar mata pasien.
4) Hidung: simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada lesi
5) Telinga: simetris kanan-kiri, ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
dengar dan tidak nampak benjolan maupun lesi
6) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis namun terlihat
bersih

b. Pemeriksaan Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada lesi

c. Pemeriksaan Paru-paru/ Dada

Inspeksi: dada simetris kanan dan kiri, irama nafas normal/ teratur tidak ada luka/
lesi
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada dada
Perkusi: tidak ada pembesaran organ dalam, suara sonor
Auskultasi: suara dasar vaskuler, dan tidak ada bunyi tambahan

d. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: dada simetris, tidak ada edeme, tidak ada lesi, icterus cordis
tidak tampak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak ada pembesaran jantung, batas jantung normal
Auskultasi: suara lup dup

e. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada lesi
Auskultasi: bising usus 15x/menit
Perkusi: suara abdomen timphani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau benjolan

f. Pemeriksaan ekstremitas
Atas: Esktremitas simetris, tidak ada edema, warna kulit sawo matang, turgor
kulit sedang.
Bawah: ekstremitas simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada luka,
turgor kulit sedang.
g. Pemeriksaan genitalia
Pasien mengatakan area genital bersih dan tidak ada masalah/ kelainan
(tidak diperiksa secara langsung)
h. Pemeriksaan anus
Pasien mengatakan tidak ada pembesaran kelenjar otot disekitar anus

H. Analisa Data
No Hari/tanggal Analisa Data Problem Etiologi
1 Senin 28 maret DS: Nyeri Akut Agen Cidera
2021 -Pasien mengatakan nyeri dibagian Biologis
kepala (R) terasa senut-senut (Q)
dengan selang waktu 15 menit
sekali (T), nyeri bersekala 5 (S),
pasien mengatakan bahwa
mempunyai riwayat hipertensi (P).
-pasien merasa badan lemas serta
tidak nafsu makan
-Pasien mengatakan suka emosi jika
kemauan tidak sesuai kenyataan.

DO:
-Pasien tampak lemas dan pucat
-Pasien terlihat menahan nyeri dan
memegangi kepala.
Hasil pemeriksaan :
-TD: 170/10 mmHg
-N : 90x/menit
-RR: 18x/menit
-S : 37 C
2 Senin 28 maret DS: Gangguan Nyeri
2021 - Pasien mengatakan bahwa tidur Pola Tidur
nya merasa sering terganggu karena
merasakan sakit.
DO:
- pada daerah sekitar mata pasien
nampak kehitaman
- pasien tampak lemas
- pasien tampak pucat
Hasil pemeriksaan :
-TD: 170/10mmHg
-N : 90x/menit
-RR: 18x/menit
-S : 37 C
 I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

2. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. kaji tingkat nyeri -Mengetahui daerah nyeri,

berhubungan tindakan keperawatan 2. Observasi tanda-tanda kualitas, kapan nyeri
dengan agen cedera selama 3 x 24 jam vital dirasakan, faktor pencetus,
biologis diharapkan masalan 3. Berikan posisi yang dan berat ringannya nyeri
nyeri akut teratasi nyaman (trandelenburg) yang dirasakan.
dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan teknik relaksasi -Untuk mengetahui keadaan
- Sekala nyeri 0 kepada pasien umum pasien
- Pasien mengatakan 5.Kolaborasikan dengan -Untuk mengurangi rasa
dokter mengenai
keluhan nyeri sudah nyeri dan memperlancar
pemberian analgetik sesuai
menurun program aliran darah
- menahan nyeri -Untuk mengajarkan pasien
menurun apabila nyeri timbul
- Gelisah/ cemas
menurun/ pasien -Untuk mengurangi rasa
nampak rileks nyeri dan mempercepat
- TTV normal kesembuhan
Td : 120-130/80-90
mmHg
N : 60-100x/menit
 Rr : 16-24x/ menit
S: 36,5-37,5 C
2. Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur pasien -Untuk mengetahui
tidur berhubungan
tindakan keperawatan 2. Minimalkan suasana bagaimana pola tidur pasien
dengan nyeri
selama 3 x 24 jam lingkungan dan beri posisi -Lingkungan yang tenang
diharapkan masalah nyamanan pasien dapat membantu klien untuk
gangguan pola tidur 3. Ajarkan untuk minum beristirahat
teratasi dengan kriteria air hangat sebelum tidur -Air hangat dapat
hasil: 4. Ajarkan klien relaksasi membantu klien lebih
-pasien mengatakan dan distraksi sebelum tidur rileksasi dan lebih nyaman
bahwa sudah tidak 5. Kolaborasi dengan -Membantu klien
mengalami susah tidur dokter mengenai mengurangi persepsi nyeri /
-pasien mengatakan pemberian obat analgesic mengalihkan perhatian dari
todurnya cukup nyeri yang menghambat
tidur pasien
-pasien mengatakan
-Membantu mengurangi
tidurnya nyenyak
nyeri
- pasien nampak rileks
dan segar

3. IMPLEMENTASI

NO HARI / NO DX TINDAKAN RESPON TTD

TANGGAL
KEPERAWATAN

1. Senin 28 maret
2021
 -Mengkaji tingkat
nyeri,aktivitas dan pola tidur
pukul 08.00 Wib
I, II DS:
Pasien mengeluh nyeri
pada kepala
P : penyakit hipertensi IHSAN
Q : terasa senut-senut
R : bagian kepala
S:5
T : Selang 15menit
pasien mengatakan tidur
pada malam hari ±2-4
jam karena merasakan
nyeri pada kepala, pada
siang hari pasien tidak
tidur karena terus
merasakan nyerinya.
Pasien mengatakan saat
akan melakukan aktivitas
semua benda terasa
memutar dan Pasien
mengatakan saat sakit
aktivitas dibantu sang
anak
DO :
Pasien tampak lemas dan
pucat
Pasien terlihat menahan
nyeri dan memegangi
kepala.
pada daerah sekitar mata
pasien nampak
 kehitaman

-Mengobservasi TTV
Pukul 08.10 IHSAN
DS : pasien mengatakan
masih merasakan pusing
I
DO:
TD: 170/100 mmHg
N: 90x/menit
RR: 18x/menit
Pukul 09.00 S: 37 C IHSAN
Meminimalkan suasana yang
nyaman dan Menyiapkan
tempat tidur yang bersih,
DS: pasien mengatakan
nyaman, aman dan memberi
II bersedia dilakukan
suasana yang nyaman
pemeliharaan lingkungan
dan mengatakan lebih
nyaman

DO:pasien tampak lebih

Pukul 11.00 rileks IHSAN
Memberikan posisi yang
nyaman (trandelenburg)
DS: pasien mengatakan
bersedia mengikuti
I arahan perawat

DO: pasien kooperatif

Pukul 12.30 Memberikan obat amlodipin
5mg melalui mulut sesuai resep IHSAN
dokter
DS: pasien bersedia
I, II meminum obat

DO: obat masuk secara

Pukul 13.00 peroral
Memberikan air minum hangat
DS: -pasien mengatakan IHSAN
bersedia dan akan
mencobanya
II DO: pasien tampak
bersedia dan kooperatif
2. Selasa 29 maret
2021

I
Pukul 08.00 Mengobservasi TTV IHSAN

DS : pasien mengatakan
masih nyeri namun sudah
sedikit berkurang

DO :
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 18x/menit
Pukul 09.00 II IHSAN
Memberikan posisi yang
DS: pasien mengatakan
nyaman
bersedia mengikuti
arahan dari perawat

DO : pasien kooperatif
melakukan tindakan

IHSAN
I
Mengajarkan teknik relaksasi
Pukul 10.00
DS : pasien mengatakan
nafas dalam dan memberikan
akan mencoba
kebutuhan cairan (air hangat mempraktekan kmbali
saat nyeri datang

DO : pasien nampak
memahami apa yang IHSAN
sudah di ajarkan
Pukul 11.00 I, II
Memberikan obat amlodipin
DS : pasien mengatakan
5mg melalui mulut
nyeri sedikit-sedikit
berkurang
DO : pasien minum obat
Mengkaji tingkat nyeri, pola
secara peroral
tidur dan intoleransi aktifitas
Pukul 13.00 I, II IHSAN
DS : Pasien mengatakan
Mengobservasi TTV
nyeri sudah berkurang
dengan skala 4 kurang
lebih terasa setiap 30
menit sekali, pola tidur
sudah cukup dan
 nyenyakdan aktifitas
sudah mulai dilakukan
sendiri namun ketika
kelelahan kepala seperti
memutar kembali

DO : pasien nampak
lebih rileks namun
terkadang meringis
kesakitan dan
memegangi kepala
Td : 150/90 mmhg
N: 85x/menit
Rr : 18x/menit

3. Rabu 30 maret
2021

DS : pasien mengatakan
Mengkaji tingkat nyeri
I masih merasakan nyeri
Pukul 08.00 Mengobservasi TTV dengan skala 3 IHSAN

DO : pasien nampak
sedikit lebih rileks
Hasil pemeriksaan :
Td : 150/90 mmHg
N : 85x/menit
Rr : 18x/menit
Pukul 09.00
I Memberikan posisi yang DS : pasien mengatakan
nyaman diberikan posisi
nyaman IHSAN
duduk karena tidur terus
merasa semakin pusing

DO : pasien nampak
nyaman dengan posisi
yang diberikan

Pukul 11.00 I DS : pasien bersedia IHSAN

Memberikan obat amlodipin
meminum obat
5mg melalui mulut sesuai resep
dokter
DO : obat amlodipin 5mg
masuk melalui oral
 4. EVALUASI FORMATIF

NO TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

1. Senin 28 maret 1.Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala Alfita
2021
dengan agen cedera P : penyakit hipertensi
biologis Q : terasa senut-senut
2.Gangguan pola tidur R : bagian kepala
berhubungan dengan nyeri S:5
T : Selang 15menit
O: Pasien tampak lemas dan pucat serta
Pasien terlihat menahan nyeri dan
memegangi kepala.
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 18x/menit
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S: pasien mengatakan tidur pada malam

hari ±2-4 jam karena merasakan nyeri
pada kepala, pada siang hari pasien tidak
tidur karena terus merasakan nyerinya.
O: pada daerah sekitar mata pasien
nampak kehitaman.
A: masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2. Selasa 29 maret 1.Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala IHSAN
2021
dengan agen cedera P : penyakit hipertensi
biologis Q : terasa senut-senut
2.Gangguan pola tidur R : bagian kepala
 berhubungan dengan nyeri
S:4
T : Selang 15menit
O: pasien mengatakan masih nyeri
namun sudah sedikit berkurang
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 18x/menit
A: masalah nyeri akut sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S: Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang dengan skala 3 kurang lebih
terasa setiap 30 menit sekali, pola tidur
sudah cukup dan nyenyak dan aktifitas
sudah mulai dilakukan sendiri namun
ketika kelelahan kepala seperti memutar
kembali
O: pada daerah sekitar mata pasien masih
nampak kehitaman.
A: masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 2,5

5. EVALUASI SUMATIF
NO TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD
1. Rabu 30 maret 1.Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri sudah tidak IHSAN
2021 ada
berhubungan dengan
P : Hipertensi
agen cedera biologis Q :-
R: kepala
2.Gangguan pola tidur
S:3
berhubungan dengan T :-
O: pasien nampak rileks dan lebih segar
nyeri
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 37C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S: pola tidur sudah cukup dan nyenyak

O: pasien nampak lebih rileks dan segar
A: masalah gangguan pola tidur sudah
teratasi
P: Hentikan intervensi