ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

H DENGAN
KASUS INSOMNIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BAHAUR HILIR

Disusun

Dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah praktek klinik keperawatan Gerontik

Kelas RPL angkatan 1

Oleh :

SALASIAH
NIM.144012017000861

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA

PRODI KHUSUS DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Salasiah

Tempat Praktik : Kelurahan Bahaur Besantan, Kecamatan Kahayan Kuala
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2018
Sumber Informasi : Klien dan keluarga

I. Identitas Diri klien

Nama : Ny.H
Umur : 73 Tahun
Pendidikan : SR
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status Perkawinan : Janda

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Sulit tidur, pusing dan sakit kepala.
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan rematik sudah sejak 3
tahun terakhir dan pernah masuk Rumah Sakit karena hipertensi. Bila sakit ringan
klien hanya berobat ke posyandu lansia atau ke puskesmas.

III. Pengkajian Saat Ini

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan bisa sakit berobat ke Puskesmas setelah merasakan gejala yang
dirasakan dan klien sering melakukan terapi untuk penyakit hipertensi yang diderita
klien dengan rutin minum obat herbal (air rebusan daun sirsak) yang diyakini klien
dapat menurunkan hipertensinya.
2. Pola nutrisi / metabolik
Klien mengatakan napsu makan baik, makan 3 kali sehari. Klien mengatakan sangat
menjaga pola makan dengan rendah garam. Dan sering mengkonsumsi buah –
buahan.
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Klien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konstipasi lembek, berwarna kuning.
b. Buang Air Kecil
Klien mengatakan BAK 3 – 5 kali / hari sering terjadi pada malam hari, tidak
ada nyeri saat BAK, urine berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri Skor Ket.
0 1 2 3 4
Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian / Berhias √
Aktivitas Sehari-hari √
Mobilitas Di tempat Tidur
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Berjalan √
Naik Tangga √
Beri tanda √ pada kolom skor yang sesuai, dengan ketentuan skor :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu oarang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
5. Pola Istirahat – Tidur
Klien mengatakan sulit tidur sejak 3 bulan terakhir, klien mengatakan hanya tidur 2 -
3 jam pada malam hari. Klien mengatakan lebih sering tidur siang.
6. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan sudah menjadi janda sejak 25 tahun yang lalu, siklus menstruasi
sudah berhenti (menopause) sejak 23 tahun yang lalu, klien juga mengatakan
menggunakan Pil KB setelah memiliki 8 orang anak.
7. Pola perseptual dan kognitif.
Klien mengatakan kesehatan sangatlah penting. Untuk menjaga kesehatannya klien
meyakini untuk tidak makan bahan makanan yang mengandung tinggi garam, klien
juga menggunakan obat herbal seperti rebuasan daun sirsak untuk mengatasi
penyakitnya.
8. Pola komunikasi – sosial
Klien berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa banjar dan bahasa Indonesia.
Klien juga sering berbincang-bincang dengan warga sekitar rumahnya.
9. Konsep diri
Identitas diri : Klien adalah orang tua tunggal (singgle parent) bagi anak-
anaknya setelah 25 tahun kepergian suaminya.
Ideal diri : klien menyadari dirinya sudah semakin menua dan semakin
sulit untuk beraktifitas seperti dahulu.
Harga diri : klien menghargai dirinya dan selalu dihormati oleh anak,
menantu dan cucu-cucunya.
 Peran diri : klien adalah ibu bagi anak-anaknya dan nenek bagi cucu-
cucunya.
Citra diri : klien menyukai apa yang ada pada dirinya.
10. Manajemen stress – koping
Klien mengatakan sering sedih memikirkan kehidupan anak-anaknya yang sudah
berkeluarga dan tinggal jauh dari klien. Klien mengatakan jika sedang memikirkan
anak-anaknya klien sering meneteskan air mata. Klien sering bercerita dengan
kerabat dekatnya bila ada masalah.
11. Sistem nilai dan keyakinan ( spiritual )
Klien beragama Islam dan menyakini agamanya.
Klien aktif dalam kegiatan keagamaan dan taat beribadah.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : Rambut beruban, dan tampak berminyak
2. Mata : Penglihatan agak kabur, terdapat garis hitam di bawah mata, pupil isokor,
konjungtiva anemis.
3. Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, telinga tampak kotor dan terdapat
serumen, pendengaran masih baik.
4. Hidung : Penciuman baik, bentuk simetris, bersih dan tidak ada kotoran.
5. Mulut : Mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap, gigi berwana kuning.
6. Leher : Tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar thyroid.
7. Dada : Bentuk simetris, tidak ada bunyi napas tambahan.
8. Ekstermitas bawah : Baik, klien dapat menggerakkan anggota tubuhnya dengan baik.
9. Hasil TTV :
TD : 170/80 mmHg
N : 74 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.5 oC
10. Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 147 cm

Mengetahui : Palangka Raya, 24 Mei 2018

Pembimbing Praktikum,

( Dr. Marselinus H., SKp, MA ) ( Salasiah )

 I. Analisa Data
No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERPERAWATAN
1. DS : Gangguan pola tidur (kesulitan
 Klien mengatakan sulit tidur sejak 3 tertidur)
bulan yang lalu, klien mengatakan hanya
tidur 2 - 3 jam pada malam hari dan
sering tidur siang.
 Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari karena BAK dan sulit untuk
tidur kembali
 Klien mengatakan pusing dan sakit
kepala jika tidak bisa tidur.
DO :
 Klien tampak lemah dan lesu
 Terlihat garis hitam di bawah mata klien

2. DS : Gangguan rasa aman nyeri

- Klien mengeluh sakit kepala
- Klien mengatakan terasa kaku di
kuduknya
DO :
 Klien tampak lemah
 Skala nyeri 5 (0 – 10 )sedang.
 Hasil TTV :
TD : 170/80 mmHg
N : 74 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.5 oC
3. DS : Defisit pengetahuan tentang
- Klien mengatakan tidak mengetahui apa insomnia
itu insomnia

DO :
- Klien tampak sering menguap
- Klien bertanya tentang cara agar mudah
tidur pada malam hari

II. Masalah Keperawatan Gerontik

1. Gangguan pola tidur (kesulitan tertidur)
2. Gangguan rasa aman nyeri
3. Defisit pengetahuan tentang insomnia
III. Skoring Diagnosa Keperawatan Gerontik
1. Diagnosa Keperawatan 1
Skor X Bobot
Rumus =
Nilai Tertinggi
No. Kriteria Bobot Penghitungan
1 Sifat Masalah : 2x1
=
- Ancaman Kesehatan (2) 1 3
2
- Tidak / Kurang Sehat (3) =
3
- Krisis yang dapat diketahui (1)
2 Kemungkinan Masalah Untuk 1x2
=
Dirubah : 2 2
=1
- Dengan Mudah (2)
- Hanya Sebagian (1)
- Tidak Dapat (0)
3 Potensial Masalah Untuk Dicegah : 2x1
=
- Tinggi (3) 1 3
2
- Cukup (2) =
3
- Rendah (1)

4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera 1 2x1
=
ditangani) (2) 2
= 1
- Masalah tetap (tidak perlu
segera) (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Skor Total 5

2. Diagnosa Keperawatan 2
Skor X Bobot
Rumus =
Nilai Tertinggi

No. Kriteria Bobot Penghitungan

1 Sifat Masalah : 2x1
=
- Ancaman Kesehatan (2) 1 3
2
- Tidak / Kurang Sehat (3) =
3
- Krisis yang dapat diketahui (1)
2 Kemungkinan Masalah Untuk 1x2
=
Dirubah : 2 2
=1
- Dengan Mudah (2)
- Hanya Sebagian (1)
- Tidak Dapat (0)
 3 Potensial Masalah Untuk Dicegah : 2x1
=
- Tinggi (3) 1 3
2
- Cukup (2) =
3
- Rendah (1)

4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera 1 2x1
=
ditangani) (2) 2
= 1
- Masalah tetap (tidak perlu
segera) (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Skor Total 5

3. Diagnosa Keperawatan 3
Skor X Bobot
Rumus =
Nilai Tertinggi
No. Kriteria Bobot Penghitungan
1 Sifat Masalah : 2x1
=
- Ancaman Kesehatan (2) 1 3
2
- Tidak / Kurang Sehat (3) =
3
- Krisis yang dapat diketahui (1)
2 Kemungkinan Masalah Untuk 1x2
=
Dirubah : 2 2
=1
- Dengan Mudah (2)
- Hanya Sebagian (1)
- Tidak Dapat (0)
3 Potensial Masalah Untuk Dicegah : 2x1
=
- Tinggi (3) 1 3
2
- Cukup (2) =
3
- Rendah (1)

4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera 1 2x1
=
ditangani) (2) 2
= 1
- Masalah tetap (tidak perlu
segera) (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Skor Total 5
IV. Daftar Diagnosa Keperawatan Gerontik Sesuai Prioritas
1. Gangguan pola tidur (kesulitan tertidur) berhubungan dengan pola BAK yang
sering terjadi di malam hari ditandai dengan Klien tampak lemah dan lesu,
Terlihat garis hitam di bawah mata klien.
2. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral ditandai dengan klien mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang
terasa berat. TTV : TD : 170/80 mmHg, N : 74 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36.5
o
C.
3. Defisit pengetahuan tentang penyebab insomnia berhubungan dengan kurang
terpapar informasi di tandai dengan klien tampak sering menguap dan bertanya
tentang bagaimana cara mengatasi sulit tidurnya.
V. Rencana Asuhan Keperawatan Gerontik
No. Diagnosa Tujuan Tujuan Evaluasi Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1. Gangguan pola Keluhan sulit Setelah diberikan - Klien tampak Ny.H mengerti a. Anjurkan agar kopi
tidur (kesulitan tidur teratasi asuhan segar dan mampu dihilangkan dari diet
tidur) keperawatan - Garis hitam di mengatasi klien di malam hari.
kebutuhan tidur bawah mata gangguan tidur b. Minta klien mengikuti
klien terpenuhi hilang yang dialami. ritual tidur, naik ke
tempat tidur pada jam
yang sama setiap
malam, dan meminum
segelas susu.
c. Tentukan waktu
sebelum klien pergi
tidur untuk latihan
relaksasi yang tenang,
dan mandi.
d. Kendalikan sumber-
sumber kebisingan di
lingkungan dan pastikan
bahwa kamar tidur
 sudah digelapkan dan
memiliki ventilasi yang
baik.
2. Gangguan rasa Keluhan Nyeri Setelah diberikan - Klien tidak Ny.H mengerti a. Kaji keadaan umum
aman nyeri teratasi asuhan mengungkapka dan mampu klien.
keperawatan n adanya nyeri mengatasi b. Kaji tingkat nyeri klien
diharapkan klien atau sakit mengontrol nyeri c. Kaji lokasi intensitas
dapat mengontrol kepala. atau sakit kepala dan skala nyeri.
nyeri atau sakit - Klien tampak hilang. d. Bantu klien dalam
kepala hilang. nyaman ambulasi sesuai
- Tanda – tanda kebutuhan.
vital dalam e. Berikan tindakan non
batas normal farmakologis
terutama f. Berikan penjelasan cara
tekanan darah ( untuk meminimalkan
TD : normal aktifitas vasokontriksi.
110 – 130 g. Kolaborasi dalam
mmHg, diastole pemberian obat
70 – 80 mmHg) analgesic sesuai
indikasi.
3. Defisit Pengetahuan Pengetahuan Klien mengatakan Ny.H mengerti a. Kaji tingkat
pengetahuan klien tentang klien bertambah paham atas dan paham tetang pengetahuan klien
tentang insomnia Insomnia penyakitnya. cara mencegah dan b. Berikan pendidikan
adekuat mengatasi kesehatan tentang cara
penyakit insomnia. mencegah dan
mengatasi insomnia
c. Evaluasi tingkat
pengetahuan klien
d. Memudahkan dalam
menentukan intervensi
selanjutnya
VI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
1. Kamis, 24 Mei 2018 a. Menganjurkan agar menghindari minuman yang S :
Jam : 16.00 WIB mengandung kopi. - Klien mengatakan tidak minum kopi atau teh
b. Meminta klien mengikuti ritual tidur, naik ke sebelum tidur.
tempat tidur pada jam yang sama setiap malam, - Klien mengatakan jam tidur mulai dari jam 9
dan meminum segelas susu. sampai jam 12 malam.
c. Menentukan waktu sebelum klien pergi tidur - Klien mengatakan sudah mulai nyenyak tidur
untuk latihan relaksasi yang tenang, dan mandi. namun masih terbangun pada subuh hari.
d. Kendalikan sumber-sumber kebisingan di
lingkungan dan pastikan bahwa kamar tidur O:
sudah digelapkan dan memiliki ventilasi yang - Klien masih tanpak lesu
baik. - Terlihat garis hitam di bawah mata
e. Menganjurkan klien untuk menghindari stres dan
tenangkan pikiran. A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Latih napas dalam dan tenangkan pikiran sebelum
tidur.
- Minum segelas susu atau makan sedikit snack
- Memberikan penyuluhan tentang insomnia
2. Kamis, 24 Mei 2018 a. Mengkaji keadaan umum klien. S:
Jam : 16.15 WIB b. Mengkaji tingkat nyeri klien - Klien mengatakan nyeri dirasakan pada kepala
c. Mengkaji lokasi intensitas dan skala nyeri. - Nyeri dirasakan berdenyut- denyut
d. Memberikan penjelasan cara untuk - Klien mengatakan sakit kepala datang bila
meminimalkan aktifitas vasokontriksi. kurang tidur
e. Berkolaborasi dalam pemberian obat analgesic
sesuai indikasi. O:
- Keadaan umum pasien lemah
- Skala nyeri sedang 5 ( 0 – 10 )
- Hasil TTV :
TD : 170/80 mmHg
N : 74 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.5 oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
3 Kamis, 24 Mei 2018 a. Kaji tingkat pengetahuan klien. S:
Jam : 16.30 WIB b. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara - Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab
mencegah dan mengatasi insomnia. sulit tidur yang di alaminnya.
c. Evaluasi tingkat pengetahuan klien.
d. Memudahkan dalam menentukan intervensi O :
selanjutnya - Klien tampak sering menguap
- Klien bertanya tentang cara agar mudah tidur
pada malam hari
A : MasalahBelum Teratasi
P : lanjutkan Intervensi
4 Jum’at, 25 Mei 2018 a. Memantau keadaan umum klien. S:
Jam : 15.00 WIB b. Meminta klien mengikuti ritual tidur, naik ke - Klien mengatakan sering bangun pada malam
tempat tidur pada jam yang sama setiap malam, hari karena BAK
dan meminum segelas susu. - Klien mengatakan setelah BAK tidak bisa
c. Menentukan waktu sebelum klien pergi tidur tidur lagi
untuk latihan relaksasi yang tenang, dan mandi. O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak menguap
- Kualitas tidur malam 21.00 – 24.00 WIB
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 Jum’at, 25 Mei 2018 a. Mengobservasi tanda – tanda vital klien. S:
Jam : 15.15 WIB b. Memantau keadaan umum klien. - Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
c. Menganjurkan klien untuk menghindari makan - Klien mengatakan sudah mengurangi makanan
makanan tinggi garam yang asin.
- Klien megatakan sering mengkonsumsi buah-
buahan dari pada makanan tinggi garam.
O:
- Keadan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
- TTV :
TD = 140/80 mmHg
N = 84 x/menit
S = 36,50 C
RR = 20 x /Menit
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
6. Jum’at, 25 Mei 2018 S:
Jam : 15.30 WIB - Klien megatakan sudah bisa tidur lebih awal
dari sebelumnya.
- Klien mengatakan meminum teh hangat

7. Sabtu, 26 Mei 2018 a. Memantau keadaan umum klien.
Jam : 15.00 WIB b. Meminta klien mengikuti ritual tidur, naik ke
tempat tidur pada jam yang sama setiap malam,
dan meminum segelas susu.
c. Menentukan waktu sebelum klien pergi tidur
untuk latihan relaksasi yang tenang, dan mandi.
sebelum tidur
- Klien mengatakan sudah mengerti tentang
insomnia
O:
- Klien tampak mengerti mengenai masalah
kesehtan tentang insomnia
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ingatkan kembali klien mengenai cara
mencegah dan mengatasi insomnia.
S:
- Klien mengatakan sudah mulai nyenyak tidur
namun masih terbangun pada subuh hari.
- Klien mengatkan minum segelas teh hangat
sebelum tidur
O:
- Keadaan umum klien baik
- Konjungtiva anemis
- Kualitas tidur malam hari 21.00 – 02.00 WIB
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
8. Sabtu, 26 Mei 2018 mengingatkan kembali klien mengenai cara S : Klien mengatakan sudah mengerti dan mengetahui
Jam : 15.15 WIB mencegah dan mengatasi insomnia. apa itu penyakit insomnia
O:- klien tidak bertanya
- klien tampak sudah mengerti tenang insomnia
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan
9. Minggu, 27 Mei 2018 a. Menganjurkan agar menghindari minuman yang S : - klien mengatakan melakukang relaksasi napas
Jam 09.00 WIB mengandung kopi. sebelum tidur
b. Meminta klien mengikuti ritual tidur, naik ke - Klien mengatakan melakukang ritual sebelum
tempat tidur pada jam yang sama setiap malam, tidur seperti yang di anjurkan
dan meminum segelas susu. - Klien mengatakan sudah mengetahui penyebab
c. Menentukan waktu sebelum klien pergi tidur sulit tidurnya.
untuk latihan relaksasi yang tenang, dan mandi. - Klien mengatakan mengurangi minum pada
d. Kendalikan sumber-sumber kebisingan di malam hari supaya tidak terbangun pada
lingkungan dan pastikan bahwa kamar tidur malam hari karena BAK
sudah digelapkan dan memiliki ventilasi yang O : - Keadaan umum klien baik
baik. - Tidak ada garis hitam di bawah mata
- Konjungtiva
- TTV dalam batas normal
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan