FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 29/10/2023
Jam masuk : 16.00 WITA
Ruang : F B/1
No Register : 142986
Dx.medis : DM Tipe 1
Tanggal Pengkajian : 30/10/2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. H
Umur : 18 tahun Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Mahasiswa Pendidikan : S1
Pekerjaan : - Pekerjaan : Guru
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Desa Sepe Alamat : Desa Sepe
Hubungan dengan klien : Ibu
anggkat Pasien

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : Lemas
b. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan masuk RS dengan keluhan
lemas dialami sudah 3 hari yang lalu, pusing, mual, muka bengkak.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengetakan badan terasa lemas, sakit
uluhati, susah tidur, muka bengkak, dan terasa keram-keram pada tungkai
kaki. Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya.
d. Keluhan lain yang menyertai :
e. Riwayat kesehatan masa lalu : sebelumnya pasien pernah di rawat di RS
Tentena dengan riwayat penyakit yang sama.
f. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan punya riwayat penyakit
yang sama dengan keluarganya.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
h. GENOGRAM
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Pasien mengatakan jika Pasien mengatakan harus
sakit berobat di pusat mengikuti anjuran petugas
pelayanan terdekat. kesehatan

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada ada
Pola Minum Klien minum sebanyak Klien minum 3-4 gelas/hari
4-5 gelas setiap hari

Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-3 Selama sakit tidur klien jd
Siang jam dan malam hari 5 tidak teratur (susah tidur)
sampai 6 jam
Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, Selama dirawat belum pernah
menyikat gigi 3 kali mandi, klien hanya menyikat
Sikat gigi sehari, klien mencuci gigi dan membasuh badan
Cuci rambut rambut 1x setiap 2-3 kemudian mengganti baju
hari, klien putung kuku sehari sekali.
Kebersihan kuku
seminggu sekali
5. Pola eliminasi :
BAB : BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama
Frekuensi Warna kuning dirawat
Warna kecoklatan, feces lembek
Konsistensisi BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada BAK tidak ada gangguan,
Warna gangguan, BAK 4-6 frekuensi 4-7 kali/hari, warna
kali/hari, Warna urine urine kuning jernih, jumlah
Jumlah urine
kuning jernih urine ± 1000-1300cc/hari
± 600-1000cc per hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan Klien hanya terbaring ditempat
seorang anak yang tidur, klien mengatakan
tinggal serumah dengan aktifitas dibantu oleh ibu
orang tua angkat angkatnya.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Reaksi saat interaksi dengan
(konsep diri) dirinya adalah sebagai Klien kooperatif dan tidak ada
 anak mahasiswa gangguan konsep diri.
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan Klien mengatakan interaksi
interaksi dengan orang dengan orang lain baik dan
lain baik dan tidak ada tidak ada masalah.
masalah
9. Pola koping-toleransi stres Baik Klien khawatir dengan
penyakitnya.
10. Pola nilai-kepercayaan Klien mengatakan rajin selama sakit klien berdoa di
spiritual ibadah tempat tidur.

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 56 Kg BB saat ini : 50 kg TB : 156 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHG N : 97x/mnt RR : 22/mnt S : 37°C

a. Kepala dan rambut :

- Inspeksi : rambut tampak berminyak, muka tampak bengkak.
- Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan
b. Telinga :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada kelainan,
fungsi pendengaran baik.
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada telinga.
c. Mata :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, kelopak mata tidak ada
kelainan, kunjungtiva tidak anamis.
- Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
- Palpasi : Tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
- Inspeksi : mukosa mulut kering, tidak terdapat karies pada gigi, lidah
tampak bersih.
f. Leher :
-Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran lymphe
-Palpasi : vena jugularis teraba, tidak ada kelenjar thyroid, tidak teaba
kelenjar getah bening.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan
- Perkusi : sonor/normal
- Auskultasi : tidak terdapat bunyi wheezing
h. Abdomen :
- Inspeksi : Simetris tidak ada lesi dan odema
- Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan
 - Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Hiper pristaltic
i. Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
j. Ekstrimitas atas & bawah :
- Inspeksi : tidak ada lesi, terpasang infus c. Rl
- Palpasi : tidak teraba pembengkakan.
k. Integumen : kulit klien warna sawo matang, kulit klien tampak kering.

5. Data penunjang
Tanggal : 30 Oktober 2023

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

1. Kimia 1. Glukosa sewaktu <180 mg/dl

Darah 242 mg/dl
2. HBA1C 9.1 % 4.5 – 6.3 %

6. Penatalaksanaan terapi medis :

- IVFD Nacl 0,9 % 12 tpm
- Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg/iv
- Injeksi Sansulin 1 x 180/sc
- Domperidone 3x1
- Fucotrap 2x1
- Cefixime 2x200 mg

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Klien mengatakan sakit uluhati
 Klien mengatakan makan terbatas
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan khawatir tentang penyakitnya.
 Klien mengatakan dibantu keluarga saat beraktivitas

Data Objektif
 Klien tampak lemah
 Muka tampak bengkak
 Klien tampak dibantu keluarga saat beraktifitas
 TD : 110/80 mmHg
N : 97 x/m
R : 22 x/m
 Terpasang infus C. Nacl 12 tpm
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Nyeri akut
-
DO :
-
DS :
-
DO :
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nyeri akut berhubungan dengan ditandai dengan :
DS :
-
DO :

2. :
DS :
-
DO :

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238).
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen selama 5x8 jam durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala
pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri nyeri, intensitas nyeri
(prosedur operasi) (L.08066) dapat 2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
menurun dengan 3. Identivikasi factor yang memperberat
Kriteria Hasil : dan memperingan nyeri. Terapeutik
1. Keluhan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun. untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Meringis menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
2 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas (I.09314).
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identivikasi saat tingkat ansietas
dengan kurang selama 5x8 jam tingkat berubah.
terpapar informasi ansietas (L.01006) 2. Monitor tanda tanda ansietas verbal
menurun dengan non verbal.
Kriteria Hasil : 3. Temani klien untuk mengurangi
1. Verbalisasi khawatir kecemasan jika perlu.
menurun. 4. Dengarkan dengan penuh perhatian.
2. Prilaku gelisah 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menurun. meyakinkan.
3. Prilaku tegang 6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
menurun yang mungkin dialami.
7. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien, jika perlu.
8. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi.
9. Latih teknik relaksasi.
10. Kolaborasi pemberian
11. Kolaborasi obat antiansietas jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan Pelaksanaan
Nyeri Akut Hari 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS :
Selasa, 17 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
Oktober 2023 Hasil : nyeri pada perut kanan bawah bekas - klien mengatakan nyeri sperti terusuk tusuk. klien
19.00 operasi, skala nyeri 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk, mengatakan nyeri di bagian perut menjalar ke
nyeri memberat jika bergerak belakang.
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Klien mengatakan sudah melakukan
Hasil : Ekspresi wajah meringis - Klien mengatakn nyerinya sedikit berkurang
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat DO :
dan memperingan nyeri. - Klien tampak gelisah
Hasil : Nyeri memberat jika bergerak - Klien tampak meringis
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk - Klien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam
mengurangi rasa nyeri yaitu relasasi napas - TD : 130/90 mmHg Nadi : 98x/menit Suhu : 36,8 oC
dalam RR : 22x/menit
Ansietas 20.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah. DS :
Hasil : klien mengatakan khawatir dengan - Klien merasa khawatir akan luka operasinya
lukanya - Klien mengatakan paham atas penjelasan mahasiswa
2. Memonitor tanda tanda ansietas verbal non - Keluarga klien mengatakan selalu menjaga klien
verbal. setiap saat
Hasil : Klien Nampak tegang - Klien mengatakan khawatirnya berkurang
3. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang DO :
mungkin dialami. - Klien tampak gelisah
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama - Klien tampak tegang
klien, jika perlu. - Klien tampak mempraktikkan teknik nafas dalam
5. Melatih teknik relaksasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No Dx Evaluasi Paraf