LAPORAN KASUS

ULKUS KORNEA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat/ tanggal lahir : Sukabumi, 08-04-1958
Usia : 58 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Babakan Pendeuy, Desa Citarik
Suku / bangsa : Sunda/ Indonesia
Bahasa : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Penanggung jawab :
Nama : Ny.I
Alamat : Kp.Cinyocok, Cidadap
Hubungan dengan klien : Anak

2. Diagnosa Medis : Ulkus Konrea + DM

3. Waktu Dan Tempat

Tgl masuk rumah sakit : 03-10-2016
Tgl pengkajian : 05-10-2016
Tempat Praktik : Ruang Marlin RSUD Palabuhanratu

4. Riwayat Keperawtan Sekarang

Keluhan Utama
a. Saat masuk Rumah sakit :
Klien mengtakan nyeri pada mata
b. Saat pengkajian (PQRST) :
Pada tanggal 05 Oktober 2016 dilakukan pengkajian, klien
mengeluh nyeri di daerah sekitar mata, nyeri dirasakan seperti
di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 (0-5) nyeri di rasakan terus
menerus walau di tekan atau tanpa di tekan, sekalipun dalam
keadaan istrahat nyeri tetap dirasakan, upaya yang dilakukan
untuk mengurangi nyerinya dengan cara menutup matanya
 saat nyeri timbul. Dan klien mengatakan penglihatanya makin
lama makin kabur.
5. Riwayat Masa Lalu
a. Pernah di rawat di Rumah sakit :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rs,
namun sering kontrol ke dokter spesialis mata.
b. Obat-obatan yang pernah digunakan :
Obat-obatan yang sering digunakan ketika di rumah biasanya
dari apotek.
c. Tindakan (operasi) :
Klien mengatakan belum pernah melakukan operasi.
d. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun alergi
obat-obatan.
e. Kecelakaan :
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
6. Riwayat Keluarga
Menurut penuturan klien dan keluarga klien diantara anggota
keluarganya belum pernah mengalami penyakit yang seperti
diderita klien, dan juga tidak pernah mengalami penyakit yang
berat, seperti Hepatitis, TBC dan lain sebagainya.
7. Riwayat Sosial
a. Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungannya dengan anggota keluarga yang lain baik, saling
tolong menolong, ketika sakit klien sering dibawa oleh anaknya
ke pelayanan keseahatan untuk berobat.
b. Hubungan dengan tetangga :
Hubungan dengan tetangga klien mengatakan baik dan klien
suka berkumpul dengan masyarakat sekitar.
c. Lingkungan rumah :
Klien tinggal bersama anaknya jadi klien sehari-hari di rumah
dan terkadang keluar bersama anaknya.

8. Kebutuhan Dasar (11 Pola fungsi Gordon)

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada keluarga
yang sakit selalu membawanya berobat.
b. Pola nutrisi metabolik :
Di Rumah : Klien makan 3x sehari dengan nasi, ikan, sayur
dan banyak minum
Di RS : Makan 2-3x sehari, hanya porsi makanan,
minum 3-4 gelas sehari.
c. Pola eliminasi :
 Di Rumah : Klien mengatakan BAB 1X sehari dengan
konsistensi lembek, BAK 2-3 kali sehari.
Di RS : Klien mengatakan selama di rawat pernah BAB,
BAK 1-2 kali sehari itupun di bantu oleh keluarga.
d. Pola tidur dan istirahat :
Di Rumah : Klien tidur malam mulai jam 22.00 wib namun
sering terbangun di malam hari.
Di RS : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
mengeluh nyeri. Tidur nyenyak paling 1 jam kemudian bangun
kembali dan tidur kembali. Kira-kira klien hanya 3-4 jam tidur
malam saat di RS.
e. Pola aktivitas dan latihan :
Di Rumah : Klien mengatakan sehari-hari di rumah beres-
beres rumah yang ringan seperti : menyapu dan cuci piring.
Di RS : Di RS klien merasa nyeri, sulit untuk tidur,
beraktivitas dibantu oleh keluarga.
f. Pola persepsi dan kognitif :
Klien mengalami gangguan fungsi panca indera dan tidak
mengalami gangguan pola pikir serta orientasi.
g. Pola persepsi dan konsep diri :
Klien adalah seorang ibu yang sudah menikah, klien ibu yang
baik, klien sering bercerita pada kelurganya bila mempunyai
masalah atau sedang sakit.
h. Pola peran hubungan dengan sesama :
Klien dalam berhubungan dengan orang lain dan keluarganya
baik selama di rawat di rumah sakit , klien di jaga oleh anaknya,
dan sanak famili yang lain ada yang menjenguknya dan
memberi semangat pada klien agar cepat sembuh.
i. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
Klien suka bercerita pada anaknya atau saudaranya bila
mempunyai masalah.
j. Pola reproduksi dan seksualitas :
Klien adalah seorang ibu berumur 58 tahun dan sudah menikah.
k. Pola nilai dan kepercayaan :
Klien beragama islam yang taat beribadah, suka megikuti
pengajian di lingkungan rumah.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah, kesadaran compos mentis.
b. Tanda-tanda vital :
- TD : 120/80
- S : 37 C
 - RR : 20 X/ m
- N : 80 X/ m
c. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
1) Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas
normal. fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa. suara paru sonor. suara paru vesikuler, tidak
terdengar wheezing dan ronkhi

2) Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis
tampak pada itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa, pulse teraba kuat, batas-batas jantung normal, suara
redup, suara paru reguler, tidak terdengar gallop.
3) Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris , auskultasi gaster normal, peristaltik
usus 5x/ menit. Suara lambung tympani, batas hepar normal,
tidak ada nyeri tekan di abdomen bagian kiri, tidak terasa
pembesaran hepar, tak teraba adanya massa. Mukosa Bibir
lembab. Lidah bersih.
4) Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada
nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada
darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5) sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6) sistem genetalia
Klien tidak terpasang DC
7) Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada
edema, turgor kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri
gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL
mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur,
pindah, ambulasi normal.
8) Sistem integumen
 Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo
matang, tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar,
benjolan,lesi.
9) Sistem Indera
Mata (Mata tampak merah, dan buram pada kornea mata,
ada sekret dan berair pada mata, Lapang pandang terbatas)
Hidung (Mampu membedakan berbagai macam aroma,
tidak ada secret)
Telinga (Telinga bersih, tidak ada nyeri tekan, daun telinga
simetris, tidak ada benjolan, tidak memakai alat bantu
dengar mampu membedakan bunyi)
10) Sistem persarafan
Tidak ada tremor, GCS 15, Kesadaran compos mentis, orientasi
waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif, kaku kuduk
negatif.
10.Terapi Yang Didapat
a. Peroral : Alprazolam, cefadroxil, glimepiride
b. Parenteral : Ceftriaxone Inj, Ranitidine Inj, neurodex

JENIS TERAPI RUTE DOSIS

TERAPI
Ceftriaxone Parenteral 1 x 1 amp
(IV)
Ranitidin Parenteral 2 x 1 amp
(IV)
Cefadroxil Oral 2 x 1 Tab

Glimepiride Oral 1 x 1 Tab

Alprazolam Oral 1 x 1 Tab (0,25

mg)
Cendo LFX Tetes 3 x 1 tetes/hari

Cendo Timol Tetes 3 x 1 tetes/hari

11.Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah, urine, feses

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaa Pemeriksaan
n
 04/10/20 Gula Darah 227 <180 mg/dl
16 Sewaktu

B. Analisa Data Keperawatan

Nama Pasien : Ny.S Ruang/Unit : Marlin
No. Register : 062374 D. Medis : Ulkus Kornea +
DM

No Hari/Tang Data Etiologi Proble

gal m
1. Rabu/ DS : Invasi agen agen Nyeri
05-10- Klien penyebap inveksi
2016 mengatakan
(Bakteri, Virus,
nyeri pada
matanya. Jamur, Amuba)
DO :
- Klien tampak Menyerang Kornea
meringis

- Skala nyeri 4
(0-5) Iritasi pada kornea
- Mata klien
tampak merah Proses
peradangan

Pengeluaran
mediator kimia
(Histamin,
serotonin,
prostaglandin
dan bradikinin)

Impuls
disampaikan ke
talamus

Di teruskan ke
korteks serebri

Nyeri
2 Rabu/ Ds : Pengeluaran Resiko
05-10- - Klien sekret berlebihan terhad
2016 mengatakan ap

penglihatanya cidera
Menghalangi
berkurang proses penglihatan
Do :
- Tampak merah Penurunan
dan buram penglihatan
pada kornea
mata Keterbatasan
- Lapang dalam penglihatan
pandang
terbatas Resiko tinggi
Adanya sekret cedera
dan berair
pada mata

3 Rabu/ Ds : Perubahan status Ansiet

05-10- - Klien sering kesehatan as
2016 menanyakan
tentang Kurang
penyakitnya. pengetahuan
Do :
- Klien tampak tentang
cemas. penyakitnya
Gelisah
Merupakan stresor
psikologis

Ansietas

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : Ny.S Ruang/Unit : Marlin
No. Register : 062374 D. Medis : Ulkus Kornea +
DM
 No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d peradangan atau proses infeksi

2. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan gangguan
3. penglihatan
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya

D. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S Ruang/Unit : Marlin
No. Register : 062374 D. Medis : Ulkus Kornea +
DM

Tgl /waktu No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Ttd

.dx Keperawatan
Rabu/ 1 Nyeri teratasi Setelah 1. Kaji skala nyeri Imam
05-10- dilakukan tindakan 2. Ajarkan strategi
2016 keperawatan selama menurunkan
2 x 24 jam dengan nyeri dengan
kriteria hasil : tehnik distraksi
- Laporan nyeri atau relaksasi
hilang atau 3. Atur posisi klien
terkontrol 4. Kolaborasi
- Klien dapat pemberian
menunjukan analgetik
keterampilan
relaksasi, metode
lain untuk
meningkatkan
kenyamanan
Rabu/ 2 Resiko terhadap 1. Orientasikan Imam
05-10- cidera setelah pasien pada
2016 dilakukan tindakan ruangan
keperawatan selama 2. Bahas perlunya
2 x 24 jam dengan penggunaan
kriteria hasil : perisai metal
- Resiko cidera atau kaca mata
tidak terjadi bila diperlukan
 3. Jangan
memberikan
tekanan pada
mata yang
terkena trauma
4. Gunakan
prosedur yang
benar ketika
memberikan
obat mata
Rabu/ 3 Ansietas teratasi 1. Observasi Imam
05-10- Setelah dilakukan tingkat
2016 tindakan kecemasan
keperawatan selama klien
2 x 24 jam dengan 2. Orientasikan
kriteria hasil : klien pada
- Klien dapat lingkungan yang
mengerti tentang baru
penyakit yang 3. Berikan
dideritanya. motivasi pada
klien
4. Berikan
informasi
tentang
penyakit yang
diderita oleh
klien

E. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S Ruang/Unit : Marlin
No. Register : 062374 D. Medis : Ulkus Kornea +
DM

Tgl /waktu No Implementasi Respon Klien Ttd

.dx Keperawatan
Rabu/ 1 1. Mengkaji skala R/ Klien Imam
05-10- nyeri, hasil skala mengatakan
2016 nyeri 4 (0-5) nyeri di sekitar
Jam 15.00 mata
WIB
2. Memberikan
R/ Klien dan
penjelasan tentang
keluarga
strategi
medengarkan
 menurunkan nyeri penjelasan dan
dengan tehnik mengikuti
distraksi atau anjuran
relaksasi

3. Mengatur posisi R/ Klien tampak

kepala klien nyaman dan
elevasi 30 derajat. tenang

R/ Klien
4. Berkolaborasi kolaboratif saat
dengan di tetes mata
dokter dalam
dengan cendo
pemberian
analgetik tetes
mata cendo
setelah
pemeriksaan fisik
dan meresepkan
cendo 3 x 1
Rabu/ 2 1. Mengorientasikan R/Klien sudah Imam
05-10- pasien pada mulai
2016 ruangan beradaptasi
Jam 15.30 dengan
WIB lingkungan
2. Memahas perlunya
penggunaan
R/Klien mengerti
perisai metal atau
dan paham
kaca mata bila
mengenai
diperlukan
penggunan alat
3. Jangan kaca mata
memberikan
tekanan pada R/Klien mengerti
mata yang terkena dan paham apa
trauma yang sudah
dianjurkan

4. Menggunakan
prosedur yang R/Pemberian obat
benar ketika tetes mata
memberikan obat sesuai SOP
mata
Rabu/ 3 1. Mengobservasi R/Klien terlihat Imam
05-10- tingkat kecemasan cemas
2016 klien
Jam 16.00 2. Mengorientasikan R/Klien sudah
WIB klien pada lingkungan mulai
yang baru beradaptasi
dengan
3. Memberikan lingkungan
motivasi pada klien
R/Klien ada
4. Memberikan keinginan ingin
informasi tentang cepat sembuh
penyakit yang
diderita oleh klien R/Klien paham
dan mengerti apa
yang di jelaskan
oleh perawat

F. Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S Ruang/Unit : Marlin
No. Register : 062374 D. Medis : Ulkus Kornea +
DM

Tgl /waktu No Evaluasi Keperawatan Ttd

.dx
Rabu/ 1 S : Klien mengatakan masih terasa Imam
05-10-2016 sakit tapi durasi nyeri kadang-
Jam 18.00 kadang.
WIB O: Wajah klien tampak agak meringis,
skala nyeri 3, TD: 110/70, S: 37 C,
RR: 20 X/ menit, N: 80 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan rencana tindakan
- Anjurkan klien untuk melakukan
tehnik distraksi
- Elevasi kepala 30 Derajat
- Berkolaborasi pemberian analgetik
Rabu/ 2 S : klien mengatakan bisa mengenal Imam
05-10-2016 mengingat
Jam 18.30 ruangan sekitarnya.
WIB O : Klien tidak menekan mata yang
sakit
Klien mengerti tentang prosedur
penggunaan obat
A : Masalah teratasi
 P : Hentikan Intervensi
Rabu/ 3 S : Klien mengatakan sudah mengerti Imam
05-10-2016 tentang
Jam 19.00 penyakit yang dideritanya
WIB O : Klien dapat menjawab ketika
ditanya tentang
Penyakitnya
Ekspresi wajah tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi