ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No Reg : 33216

Data Fokus Masalah Keperawatan Woc

(Batasan Karakteristik) (Diagnosa
Data Obyektif/Subyektif Keperawatan)
NANDA/SDKI
Do: Nyeri Akut Invasi & multiplikasi
 Pasien terpasang
RL 16tpm
 Pasien terlihat
lemas APPENDISITIS
 Pasien Nampak
meringis menahan
nyeri
 TTV: TD 120/70 Secresi muculus berlebih
MmHg, Nadi: 120 pada lumen apendik
x/menit, RR: 24
x/menit, S: 37ºC

Apendik teregang

Ds:
 Pasien mangatakan
nyeri pada bagian Spasme dinding apendik
abdomen, terutama
pada bagian kanan
bawah (skala nyeri
7) Nyeri Akut

Format NANDA-NIC-NOC Page 1

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No Reg : 33216

Data Fokus Masalah Keperawatan Woc

(Batasan Karakteristik) (Diagnosa
Data Obyektif/Subyektif Keperawatan)
NANDA/SDKI
Do: Gangguan Integritas Invasi & multiplikasi
 Terdapat bekas Kulit
luka post op pada
abdomen kanan
bawah APPENDISITIS
 TTV: TD 120/70
MmHg, Nadi: 120
x/menit, RR: 24
x/menit, S: 37ºC Operasi

Ds: tidak tersedia

Luka incisi

Kerusakan Jaringan

Ujung Saraf Terputus

Gangguan Integritas
Jaringan

Format NANDA-NIC-NOC Page 2

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No Reg : 33216

Data Fokus Masalah Keperawatan Woc

(Batasan Karakteristik) (Diagnosa
Data Obyektif/Subyektif Keperawatan)
NANDA/SDKI
Gangguan Rasa Nyaman Invasi & multiplikasi
Do:
 Pasien tampak
gelisah
 Pasien tampak APPENDICITIS
merintih karena
nyeri yang dialami
 TTV: TD 120/70
MmHg, Nadi: 120 Operasi
x/menit, RR: 24
x/menit, S: 37ºC

Anestesi
Ds:
 Pasien mengeluh
tidak nyaman
 Pasien mangatakan Peristaltik Usus
sulit tidur

Distensi Abdomen

Gangguan Rasa Nyaman

Format NANDA-NIC-NOC Page 3

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No Reg : 33216

No Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

3. Gangguan Rasa Nyaman

Format NANDA-NIC-NOC Page 4

 INTERVENSI KEPERAWATAN

(NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan: Definisi:

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
Nyeri Akut dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah:

1. Manajemen Nyeri Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik

atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan

2. Terapi Relaksasi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot atau kecemasan

Format NANDA-NIC-NOC Page 5

 INTERVENSI KEPERAWATAN

(NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan: Definisi:

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
Gangguan Integritas jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot,
Kulit/Jaringan tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligament)

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan
masalah:
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
1. Perawatan keutuhan, kelembapan dan mencegah perkembangan
Integritas Kulit mikroorganisme

2. Perawatan Luka Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan

luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka

Format NANDA-NIC-NOC Page 6

 INTERVENSI KEPERAWATAN

(NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan: Definisi:

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna
Gangguan Rasa Nyaman dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan
dan sosial

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan
masalah: Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan
1. Pengaturan Posisi kesehatan fisiologis dan/atau psikologis

Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin

2. Kompres Dingin untuk mengurangi nyeri, peradangan dan
menempatkan efek terapiutik lainnya melalui paparan
dingin

Format NANDA-NIC-NOC Page 7

Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Manajemen Nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupuntur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
2. Terapi Relaksasi  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

 Identifikasi penurunan tingkat energi,

ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing

Format NANDA-NIC-NOC Page 8

Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Perawatan  Identifikasi penyebab gangguan integritas
Integritas Kulit Kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ektrem, penurunan mobilitas)
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur

2. Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda – tanda infeksi
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
 Kolaborasi pemberian antibiotic

Format NANDA-NIC-NOC Page 9

Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Pengaturan posisi  Tempatkan pada matras/ tempat tidur
terapeutik yang tepat
 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
 Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-
Fowler)
 Berikan tompangan pada area edema (mis.
Bantal dibawah lengan dan skrotum)
 Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan
pada luka
2. Kompres Dingin

 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin

(mis. Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres dingin
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
 Pilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat (mis. Kantong plastik tahan air,
kemasan gel beku kain atau handuk
 Lakukan kompres dingin pada daerah yang
cedera
 Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin

Format NANDA-NIC-NOC Page 10

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam
22 Juni 1. BHSP
Nyeri Akut 2020, 2. Mengidentifikasi lokasi,
10.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
11.00 WIB 3. Melakukan ttv:
a) TD: 120/70 MmHg
b) N: 120 x/menit
c) RR: 24 x/menit
d) S: 37 ºC
12.00 WIB 4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri seperti
23 Juni latihan napas dalam dan kompres
2020, dingin
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi penurunan
tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
10.30 WIB yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. Melakukan TTV:
a. TD: 110/70 MmHg
11.00 WIB b. N: 110 x/menit
c. RR: 22 x/menit
12.00 WIB d. S: 36 ºC
3. mengontrol yang memperberat
rasa nyeri seperti suhu ruangan
24 Juni dan pencahayaan
2020, 4. Mengkolaborasi pemberian
14.30 WIB analgetik untuk mengurangi rasa
15.00 WIB nyeri

1. Memonitor respon terhadap terapi

relaksasi yang telah diberikan

2. Melakukan ttv:

15.15 WIB a) TD: 120/80 MmHg

b) N: 100 x/menit
c) RR: 20 x/menit
d) S: 36,5 ºC

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur

agar pasien bisa merasa rileks

Format NANDA-NIC-NOC Page 11

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam
Gangguan Integritas 22 Juni 1. BHSP
Kulit/Jaringan 2020, 2. Mengidentifikasi penyebab
10.00 WIB gangguan integritas Kulit
11.00 WIB 3. Melakukan ttv:
a) TD: 120/70 MmHg
b) N: 120 x/menit
c) RR: 24 x/menit
d) S: 37 ºC
12.00 WIB 4. Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
23 Juni 1. Memonitor karakteristik luka
2020, (mis. Drainase, warna, ukuran,
10.00 WIB bau)
10.30 WIB
2. Melakukan ttv:

a. TD: 110/70 MmHg

b. N: 110 x/menit
c. RR: 22 x/menit
11.00 WIB d. S: 36ºC
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
12.00 WIB atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
24 Juni 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
2020,
14.30 WIB 1. Menjadwalkan perubahan posisi
15.00 WIB setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien

2. Melakukan ttv:

a) TD: 120/80 MmHg

15.15 WIB b) N: 100 x/menit
c) RR: 20 x/menit
d) S: 36,5 ºC
3. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Format NANDA-NIC-NOC Page 12

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Tindakan

Keperawatan Jam
22 Juni 1. BHSP
Gangguan Rasa Nyaman 2020, 2. Menempatkan pada matras/
10.00 WIB tempat tidur terapeutik yang tepat
11.00 WIB 3. Melakukan ttv:
a) TD: 120/70 MmHg
b) N: 120 x/menit
c) RR: 24 x/menit
d) S: 37 ºC
12.00 WIB 4. Memberikan tompangan pada
area edema (mis. Bantal dibawah
lengan dan skrotum)

23 Juni 1. Atur posisi pasien semi-Fowler

2020,
10.00 WIB
10.30 WIB 2. Melakukan ttv:

a. TD: 110/70 MmHg

b. N: 110 x/menit
c. RR: 22 x/menit
d. S: 36ºC
11.00 WIB 3. Menjelaskan prosedur
penggunaan kompres dingin
12.00 WIB 4. Melakukan kompres dingin pada
daerah yang cedera
24 Juni
2020, 1. Mengidentifikasi kontraindikasi
14.30 WIB kompres dingin

15.00 WIB 2. Melakukan ttv:

a) TD: 120/80 MmHg

b) N: 100 x/menit
c) RR: 20 x/menit
d) S: 36,5 ºC
15.15 WIB 3. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan pada
luka

Format NANDA-NIC-NOC Page 13

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Waktu (Tanggal, Jam) :23 Juni 2020

NOC (Nursing Outcomes Tingkat Nyeri

Classification)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan
konstan
Subyektif
 Pasien mangatakan nyeri pada
bagian abdomen, terutama pada
bagian kanan bawah (skala nyeri
5)
Obyektif
 Pasien terpasang RL 16tpm
 Pasien terlihat lemas Skala Outcome:
 Pasien Nampak meringis  Keluhan nyeri (2) (Cukup
menahan nyeri Meningkat)
 Pemeriksaan ttv  Meringis (2) (cukup
a. TD: 110/70 MmHg meningkat)
b. N: 110 x/menit  Frekuensi nadi (3) (sedang)
c. RR: 22 x/menit
d. S: 36ºC

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah belum teratasi
Planning (NIC)
1. Mengidentifikasi penurunan
tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. mengontrol yang memperberat
rasa nyeri seperti suhu ruangan
dan pencahayaan
3. Mengkolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri

Format NANDA-NIC-NOC Page 14

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Waktu (Tanggal, Jam) :24 Juni 2020

NOC (Nursing Outcomes Tingkat Nyeri

Classification)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan
konstan
Subyektif
 Pasien mangatakan nyeri pada
bagian abdomen, terutama pada
bagian kanan bawah (skala nyeri
3)

Obyektif Skala Outcome:

 Pasien terpasang RL 16tpm  Keluhan nyeri (4) (Cukup
 Pasien terlihat segar Menurun)
 Pasien Nampak sudah tidak  Meringis (4) (cukup menurun)
menahan nyeri  Frekuensi nadi (4) (cukup
 Pemeriksaan ttv membaik)
a. TD: 120/80 MmHg
b. N: 100 x/menit
c. RR: 20 x/menit
d. S: 36,5ºC

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah Teratasi Sebagian

Planning (NIC)
1. Anjurkan melakukan terapi
relaksasi
2. Perencanaan px pulang

Format NANDA-NIC-NOC Page 15

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Waktu (Tanggal, Jam) : 23 Juni 2020, 10.00

NOC (Nursing Outcomes Integritas Kulit dan Jaringan

Classification)

Definisi : Keutuhan kulit (dermis dan/atau

epidermis) atau jaringan (membrane
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament.)
Subyektif

(tidak tersedia)

Obyektif
 Terdapat bekas luka post op pada Skala Outcome:
abdomen kanan bawah Kerusakan jaringan
 TD: 110/70 MmHg, N: 110 (2)
x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36ºC Suhu Kulit
(3)
Tekstur
(3)

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah Sedikit Teratasi

Planning (NIC)
1. Membersihkan luka dengan NaCl
2. Membalut luka dengan kasa steril

Format NANDA-NIC-NOC Page 16

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Waktu (Tanggal, Jam) : 24 Juni 2020, 14.30

NOC (Nursing Outcomes Integritas Kulit dan Jaringan

Classification)

Definisi : Keutuhan kulit (dermis dan/atau

epidermis) atau jaringan (membrane
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament.)
Subyektif

(tidak tersedia)

Obyektif Skala Outcome:

 Terdapat bekas luka post op pada Kerusakan jaringan
abdomen kanan bawah (3)
 TD: 120/80 MmHg, N: 100 Suhu Kulit
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 (4)
ºC Tekstur
(3)

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah Teratasi Sebagian

Planning (NIC)
1. Mengedukasi untuk makan
makanan bergizi
2. Mengedukasi perubahan posisi
setiap 2 jam sekali
3. Perencanaan px pulang

Format NANDA-NIC-NOC Page 17

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman

Waktu (Tanggal, Jam) : 23 Juni 2020, 10.00

NOC (Nursing Outcomes Status Kenyamanan

Classification)

Definisi : Keseluruhan rasa nyaman dan aman

secara fisik, psikologis, spiritual, soail
budaya dan lingkungan.

Subyektif
 Pasien masih mengeluh tidak
nyaman
 Pasien mangatakan masih sulit
tidur

Obyektif Skala Outcome:

 Pasien masih nampak gelisah Keluhan Tidak Nyaman
 Pasien masih nampak merintih (2)
karena nyeri yang dialami Gelisah
 TD: 110/70 MmHg, N: 110 (2)
x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36ºC Keluhan sulit tidur
(2)

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah Teratasi Sebagian

Planning (NIC)
1. Mengatur posisi semi-Fowler
2. Melatih kompres dingin

Format NANDA-NIC-NOC Page 18

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman

Waktu (Tanggal, Jam) : 23 Juni 2020, 10.00

NOC (Nursing Outcomes Status Kenyamanan

Classification)

Definisi : Keseluruhan rasa nyaman dan aman

secara fisik, psikologis, spiritual, soail
budaya dan lingkungan.

Subyektif
 Pasien mulai merasa nyaman
 Pasien mangatakan sudah bisa
tidur

Skala Outcome:
Obyektif Keluhan Tidak Nyaman
 Pasien masih Nampak sudah (4)
paham Gelisah
 Pasien sudah Nampak tidak (4)
merintih Keluhan sulit tidur
 TD: 120/80 MmHg, N: 100 (4)
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5
ºC

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah Teratasi

Planning (NIC)
1. Mengindentifikasi kontraindikasi
kompres dingin
2. Melatih posisi yang aman untuk
pasien
3. Perencanaan px pulang

Format NANDA-NIC-NOC Page 19