PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

Jln. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Nama Mahasiswa : Dhomo Angling Saputro

NIM : 2212B1621

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :- Jam Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 25 November 2022 No. RM : 363738
Jam Pengkajian : 09.00 Diagnosa Masuk : Ulkus Pedis +
Diabets Mellitus

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.H
2. Umur : 36 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Arab/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Wiraswasta (Usaha Minyak Wangi)
7. Alamat : Jl. K
8. Sumber Biaya : BPJS Umum

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
Pasien kontrol luka post operasi.
RPD: Diabetes Mellitus + Hipertensi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah terdapat luka post operasi pada kaki sebelah kanan, pasien
mengeluh nyeri skala 3, nyeri timbul saat digerakkan terasa sakit seperti
cekot-cekot/ditusuk-tusuk, selama dirumah masih terasa sakit.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

S : 37,0º C N :108 x/Menit T : 150/90 mmHg

RR : 22x/menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor

Koma

GCS: E:4, V:5, M:6

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 ANALISIS DATA

Hari/
MASALAH
Tgl/ DATA ETIOLOGI
Jam KEPERAWATAN

Jumat/ 25 Data Subjektif: Prosedur operasi invasif Nyeri akut

November Pasien kontrol luka post operasi
2022 P: Saat digerakkan
09.00 Q: Cekot-cekot/ditusuk-tusuk Luka akibat insisi
R: Kaki sebelah kanan
S: Skala 3
T: Hilang timbul Terputusnya inkontinuitas
jaringan
Data Objektif:
Pasien agak sedikit meringis
menahan nyeri Mengaktivasi korteks serebri
T : 150/90 mmHg N :108 x/Menit

Merangsang pengeluaran
histamin prostagladin

Muncul sensasi nyeri

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan integrits jaringan

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 Hari/ NOC NIC
No. Tgl/ Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classif
1. Jumat/ 25 Nyeri Akut berhubungan dengan NOC I: Kontrol Nyeri NIC I: Manejemen Nyeri
November kerusakan integrits jaringan Kriteria Hasil: Aktivitas
2022 1. Mengetahui faktor penyebab 1. Lakukan pengkajian
09.00 nyeri secara menyeluruh
2. Mengetahui permulaan lokasi, durasi, kuali
terjadinya nyeri keparahan nyeri dan
3. Menggunakan tindakan pencetus nyeri
pencegahan 2. Observasi ketidakn
4. Melaporkan gejala non verbal
5. Melaporkan kontrol nyeri 3. Ajarkan untuk tekn
nonfarmakologi mi
relaksasi, guide ima
terapi musik, distra
4. Kendalikan faktor
lingkungan yang da
mempengaruhi rspo
terhadap ketidaknya
misal: suhu, lingkun
cahaya, kegaduhan
5. Kolaborasi: pember
analgetik sesuai ind

RENCANA INTERVENSI

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi ( Soap) Paraf
Shift Dx
Jumat/ 25 I 09.20 1. Melakukan 09.35 S : Pasien mengatakan nyeri
November pengkajian nyeri berkurang
2022 secara O: Pasien mengatakan
Shift Pagi menyeluruh meringis berkurang dan
meliputi: lokasi, pasien tampak rileks
durasi, kualitas, A: Masalah teratasi
keparahan nyeri P: Hentikan intervensi
dan faktor pasien pulang (rawat
pencetus nyeri jalan)
2. Mengobservasi
ketidaknyamanan
non verbal
3. Mengajarkan
untuk teknik
nonfarmakologi
misal: relaksasi,
guide imajeri,
terapi musik,
distraksi
4. Mengendalikan
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
rspon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
misal: suhu,
lingkungan,
cahaya,
kegaduhan
5. Berkolaborasi:
pemberian
analgetik sesuai
indikasi

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id