PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian diambil Tanggal :18 oktober 2021 Jam :14.00
Tanggal Masuk :18 oktober 2021 Reg :07.xx.xx
Ruang ; HCU
Diagnosa Medis : G3P2002 Ab000 gr 38-39 mg T/H+bekas sc 2x + kala 1 fase
laten

A. Identitas
1. Nama :Ny.L
2. Umur :29 tahun
3. Jenis kelamin :perempuan
4. Alamat :rembang pasuruan
5. Bahasa :jawa Indonesia
6. Suku/Bangsa :jawa/indonesia
7. Pendidikan :SMA
8. Pekerjaan :swasta
9. Agama :islam
10. Penanggung jawab : tn.A(suami)
B. Riwayat sebelum sakit :
1. Penyakit berat yang pernah diderita :pasien tidak pernah menderita penyakit beray
2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :pasien tidak mengonsumsi obat-obatan
3. Kebiasaan berobat :pasien berobat ke fasilitas kesehatan jika sakit
4. Alergi obat/makanan :pasien mengatakan tidak ada alergi obat/makanan
5. Alat bantu yang digunakan :pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama :
DS:pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
DO:pasien tampak meringis dan memegangi perut
2. Tanggal mulai sakit :18 oktober 2021
3. Proses terjadinya sakit :Ny.L merasakan kenceng-kenceng dan keluar darah dari
jalan lahir sejak pagi klien datang ke IGD RSI masyitoh pada tanggal 18 oktober
2021 pukul 11.55 dengan keterangan :G3P2002 Ab000 gr 38-39 mg
Faktor pencetus : Ketika pasien melakukan aktivitas dirumah pasien mengatakan
 keluar darah dari jalan lahir dan disertai kenceng-kenceng
4. Upaya yang dilakukan :pemberian cairan Ringer lactat
5. Tanda-tanda vital :
TD : 110/71 mmHg
S :36oc
Nadi :80 x /menit
RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit berat
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga :
Pasien mengatakan anggota keluarga lain sehat
E. Pengkajian Sistem :
1. Breathing / B1 (Pernafasan/ Paru/ Airway)
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah pernapasan
DO : RR : 20 x/menit
Palpasi : Normal
Auksultasi : Suara nafas vesikuler
Perkusi : Sonor
2. Blood/ B2 ( Sirkulasi darah/ Jantung/ Perfusi/ Cairan ) :
DS : Pasien mengatakan tidak ada riwayat darah tinggi
DO : TD : 110/71 mmHg
3. Brain/ B3 (Persarafan/ Otak/ kesadaran) :
DS : Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan
DO : GCS : 4,5,6 (Composmentis)
4. Bladder/ B4 (Perkemihan/ Ginjal/ Urologi) :
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah
DO : Pasien terpasang urine cateter jumlah urine 250-300 cc/3 jam,dengan bau khas
5. Bowel/ B5 ( Pencernaan/ Status Gizi/ Intake Output Nutrisi ) :
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah
DO : Pasien belum BAB setelah operasi
6. Bone/ B6 ( Tulang/ Otot/ Kondisi Kulit/ Tanda Trauma - Pembedahan) :
3. DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi
DO : Terdapat luka bekas secsio sesare ditutup menggunakan kasa steril
CRT (Capiler Refil Time) : 2 detik
P : Luka operasi
Q: cekot-cekot
R: perut bagian bawah
S:5
T : Menetap
 1. Sistem lain terkait ( system endokrin, reproduksi, imunologi, dsb)
Tidak ada masalah
2. pola istirahat :
SMRS : 21.00-04.00
MRS : pasien tidur 3 jam setelah operasi
3. pola personal hygiene :
SMRS :pasien mandi 2x sehari
MRS : pasien belum mandi
F. Psikososial :
1. Social/interaksi :
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain baik. Pasien juga kooperatif dan
dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga
juga baik.
2. Konsep diri : baik
3. Spiritual : Pasien mengatakan sholat 5 waktu. Pasien yakin akan sembuh karena
motovasi dari keluarga dan dukungan doa
G. Tindakan medis dan obat-obatan yang diberikan :
 Infus Ringer Lactat
 Ondansentron 4 mg 3x1
 ceftriaxone 1 gr 2 x 1
 sp.tentanyl 25 mcg
 ranitidine 2x1
 ANALISIS DATA
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 07.xx.xx
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
Ds :Pasien mengeluh nyeri Sistem integument Nyeri akut
P : Luka operasi
Q: cekot-cekot
R: perut bagian bawah
Diskontuitas jaringan
T : Menetap
Do :
Skala nyeri 5
Ruang insisi di isi gumpalan
Ekspresi wajah grimace
Tampak luka post operasi
Radang mendadak
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S :36oc
Nadi :80 x /menit Rangsangan reseptor nyeri
RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %
Nyeri akut

Ds : Pre operasi Ansietas

 pasien mengatakan
cemas
 Pasien khawatir Akan dilakukan tindakan
dengan akibat yang operasi
dialaminya
Do :
Pasien tampak cemas
 pasien tampak cemas bertanya-tanya tentang
 Pasien tampak penyakitnya
menanyakan terus
menerus prosedur
yang akan dilakukan
Ansietas
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S :36oc
Nadi :80 x /menit
 RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %

Ds : sistem integument Resiko infeksi

Do :
Diskontuitas jaringan
 Terdapat luka pasca
operasi
L uka
 Luka insisi sepanjang +
12 cm
 Tidak ada edema Luka terpapar dunia luar
 Tidak ada kemerahan
 Jahitan berbentuk
Perkembangbiakan kuman dan
jelujur
bakteri

Resiko infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 07.xx.xx
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT
MUNCUL
1 18 oktober 2021 Nyeri akut berhubungan dengan 18 oktober 2021
agen pencedera fisiologis
dibuktikan dengan nyeri skala
5,tampak meringis,nadi
80x/menit,tekanan darah
110/80 mmHg
2 18 oktober 2021 Ansietas berhubungan dengan 18 oktober 2021
status kesehatan ditandai
dengan Pasien tampak
menanyakan terus menerus
prosedur yang akan dilakukan
3 18 oktober 2021 Resiko infeksi berhubungan 18 oktober 2021
dengan kerusakan integritas
jaringan dibuktikan dengan luka
pasca operasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 07.xx.xx
TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN TT
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 1x6 jam Observasi
fisiologis(D.00077)
tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, durasi,
Kriteria hasil frekuensi, kualitas,
 Keluhan Nyeri menurun intensitas nyeri
 Gelisah menurun Skala 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri berkurang dari dari 5 3. Identifikasi respons nyeri
menjadi skala nyeri 1-3 non verbal
 Ekspresi wajah grimace 4. Identifikasi factor yang
menjadi rileks memperberat dan
 TTV dalam rentang memperingan nyeri
normal Terapeutik
 Tekanan darah 110/70 5. Control lingkungan yang
mmHg dipertahankan tetap memperberat nyeri
dalam rentang 90/60 6. Fasilitasi istirahat dan
mmHg – 120/80 mmHg tidur
 Frekuensi nadi 88 x/menit Edukasi
dipertahankan tetap dalam
rentang 60-100 x/menit 7. Ajarkan teknik
Frekuensi napas20x/menit nonfarmakologis untuk
dipertahankan tetap dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
 rentang 16-24 x/menit Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
analgetic

2 Ansietas berhubungan Tingkat ansietas(L.09093) Persiapan pembedahan(I.14573)

dengan status kesehatan
Observasi
Setelah dilakukan tindakan
(D.0080)
keperawatan selama 1 jam
1. mengidentifikasi kondisi
diharapkan ansietas berkurang
dengan kriteria hasil: umum pasien
 Perilaku gelisah menurun 2. Memonitor tekanan
 Verbalisasi kebingungan
menurun darah,nadi
 Ttv dalam batas normal pernapasan,suhu,KB
 Terapiutik
3. mengambil sample darah
untuk pemeriksaan kimia
darah
4. mempuasakan minimal 6 jam
sebelum pembedahan
5. menjelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
6. membebaskan area kulit
Yang akan dioperasi dari
rambutatau bulu tubuh
7. Memandikan dengan cairan
antiseptic
8. memastikan kelengkapan
Dokumen dokumen
preoperasi
9. mentansfer ke kamar
operasi dengtan alat transfer
yang sesuai
Pencegahan infeksi (I.14359)
Observasi

Resiko infeksi Kontrol Risiko (L.14128)
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 jam
diharapkan kontrol infeksi
kerusakan integritas
menurun dengan kriteria hasil:
jaringan (D.0143) 1. Kemauan mencari informasi
meningkat
2. Kemampuan
mengindentifikasi meningka
3. Kemampuan mengontrol
risiko infeksi meningkat
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Berikan perawatan kulit
pada area edema
2. cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
5. Anjurkan kontrol rutin
6. Anjurkan menjaga
kebersihan luka
 CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 07.xx.xx
NO TGL/JAM NO. DX. TT
TINDAKAN
KEP
1 18.10.2021 1 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
16.00 P : Luka operasi
Q: cekot-cekot
R: perut bagian bawah
T : Menetap
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri 5
3. Memonitor TTV
TD : 110/80 mmHg
S :36oc
Nadi :80 x /menit
RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.tarik napas
dalam, distraksi)
DS: Pasien mengatakan sedikit merasa
rileks
DO: Pasien terlihat rileks
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Inj. sp.tentanyl 25 mcg s/d 20 jam
2 16.30 1. mengidentifikasi kondisi umum pasien
pasien tampak cemas
2. Memonitor TTV
TD : 110/80 mmHg
S :36oc
Nadi :80 x /menit
RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %
3. mengambil sample darah untuk
 pemeriksaan kimia darah
4. memfasilitasi pemeriksaan penunjang
5. memuasakan minimal 6 jam sebelum
pembedahan
6. membaskan area kulit Yang akan dioperasi
dari rambutatau bulu tubuh
7. memasastikan kelengkapan dokumen
dokumen preoperasi
8. menransfer ke kamar operasi dengtan alat
transfer yang sesuai

3 17.00 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local

dan sistemik.
2. Membatasi jumlah pengunjung.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
- Ruam kemerahan pada luka operasi
- Rasa sakit atau perih pada luka operasi
- Luka operasi terasa panas
- Pembengkakan pada luka operasi
- Demam
- Luka operasi mengeluarkan nanah
- Luka operasi terbuka
- Luka operasi mengeluarkan bau tidak
sedap
- Penyembuhan luka operasi menjadi
lebih lama
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar.

 Basahi kedua tangan kamu dari telapak

tangan sampai pertengahan lengan
dengan air bersih yang mengalir (hangat
atau dingin).
 Tuangkan sabun secukupnya dan
oleskan ke kedua tangan kamu hingga
 menutupi seluruh permukaan tangan.
 Gosok kedua telapak dan punggung
tangan kamu secara bergantian. Jangan
lupa gosok juga jari-jari tangan dan
sela-sela jari sampai bersih. Lalu,
bersihkan juga bagian bawah kuku.
Bersihkan kedua ibu jari tangan dengan
cara menggenggam dan memutar ibu
jari secara bergantian.
 Gosok tangan setidaknya selama 20
detik atau sama dengan menyanyikan
lagu ‘Selamat Ulang Tahun’ dari awal
sampai akhir sebanyak dua kali. 
 Bilas tangan dengan baik di bawah air
bersih yang mengalir.
 Keringkan tangan dengan menggunakan
handuk bersih atau di bawah hand
dryer.

6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

7. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Mengonsumsi sayur-sayur an
 EVALUASI
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 07.xx.xx
NO.DX. TANGGAL 18.10.2021 TANGGAL 18.10.2021
KEP 16.00 17.00
1. S :Pasien mengeluh nyeri S :Pasien mengeluh nyeri
P : Luka operasi P : Luka operasi
Q: cekot-cekot Q: cekot-cekot
R: perut bagian bawah R: perut bagian bawah
T : Menetap T : Menetap
O: O:
Skala nyeri 5(1-10) Skala nyeri 5 menjadi 2(1-10)
Ekspresi wajah grimace Ekspresi wajah grimace
Tampak luka post operasi Tampak luka post operasi
TTV : TTV :
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
S :36oc S :36oc
Nadi :80 x /menit Nadi :80 x /menit
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
SpO2 :92 % SpO2 :92 %
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 P: intervensi dihentikan
2. S: S:
 pasien mengatakan cemas
pasien mengatakan cemas berkurang dan lebih rileks
 Pasien khawatir dengan akibat yang
dialaminya pasien mengatakan sudah paham tentang operasipasien ta
O:
O:
 pasien tampak cemas
  Pasien tampak menanyakan terus menerus TTV :
prosedur yang akan dilakukan TD : 110/80 mmHg
TTV : S :36oc
TD : 110/80 mmHg Nadi :80 x /menit
S :36oc RR : 20 x/menit
Nadi :80 x /menit SpO2 :92 %
RR : 20 x/menit
SpO2 :92 %
Pasien tampak lebih rileks
pasien mengerti tentang prosedur dan sensasi yang mungkin
dialami

3. S:-
O:
- K/u sedang
- luka post op + 30 menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kalaborasi pemberian antibiotic