KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS PASURUAN
Jl. KH. Mansyur No.207 Telp. (0343) 426730 Pasuruan
Email : d3keperawatan.pasuruan@unej.ac.id

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Matrawi

Jenis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)

Pekerjaan :Wiraswasta

No. HP :081252867068

Alamat :JL.KH.Achmad Dahlan Gg 16 RT 05/RW 03 Kec.Purworejo

Selaku orang tua / wali* dari mahasiswa :

Nama : Rahmawati Ayu

NIM : 192303102081

Jenis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)

Alamat : JL.KH.Achmad Dahlan Gg 16 RT 05/RW 03 Kec.Purworejo

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak Setuju* apabila anak kami tersebut diatas
mengikuti Praktik Klinik di RSI Masyitoh pada tanggal 01 s.d 27 November 2021.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 30 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Mahasiswa

Materai 10.000

( )

*Coret yang tidak perlu