KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO

Tempat Tanggal Lahir : PEKANBARU, 10/08/2002
Fakultas / Jurusan : TEKNIK / Teknik Elektro
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO D3

Dalam hal ini menyatakan dengan sesunggunya :

- Bahwa saya bersedia melakukan Test Urine sebagai penentu apakah saya terlibat NARKOBA atau tidak.
- Bahwa apabila dalam hasil Test Urine tersebut saya dinyatakan positif (terlibat NARKOBA) maka saya bersedia
dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
- Bahwa saya apabila telah diterima sebagai mahasiswa Universitas Riau menyatakan/berjanji tidak akan terlibat/melibatkan
diri sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA dan jika ternyata nantinya saya terbukti oleh pengadilan sebagai
pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA saya bersedia diberhentikan/dipecat sebagai mahasiswa Universitas Riau.
- Bahwa saya bersedia menerima sanksi selama menjadi mahasiswa Universitas Riau baik akademis maupun administrasi
atau di keluarkan dari Universitas Riau, apabila terbukti melakukan tindakan yang melanggar hukum serta ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Universitas Riau.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 01 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai
Rp.10000,-

(JUNEN JAYAPRAJA SITIO) (PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

PERNYATAAN MAHASISWA
Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO
Nomor Ujian 221070034
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO D3
Angkatan Tahun 2022
Jenjang Studi : D3
Alamat : DUSUN LUBUK SAKAT

Berdasarkan SK Rektor Universitas Riau No.109/J19/AK/2003 tentang Peraturan Tata Tertib Kehidupan Kampus, dengan ini
menyadari sekaligus membuat pernyataan bahwa :
- Universitas Riau sebagai penerima layanan pendidikan tinggi di dalamnya terdapat pihak yang memberi layanan pendidikan
dan pihak penerima layanan pendidikan, dalam hal ini saya ada di pihak penerima layanan pendidikan dengan status sebagai
peserta didik atau mahasiswa/wi.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan senantiasa bersikap jujur, mengikuti sepenuhnya prosedur
pelayanan pendidikan dan akan berusaha semaksimal mungkin agar pada gilirannya dapat menyelesaikan pendidikan tepat
waktu.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan mengembangkan potensi saya untuk dapat bekerja keras dan
bekerja sama serta bertanggungjawab kepada lembaga yang mendidik saya termasuk kepada orang tua/wali yang membiayai
studi saya.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan terdapat hal-hal yang merugikan saya atau mengganggu
kepentingan saya selama mengikuti kegiatan kurikuler dan ko kurikuler, maka solusinya saya akan berkonsultasi dengan
teman sejawat saya, PA saya berikut pimpinan , hal ini dilakukan secara individu.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan saya tidak akan mengganggu pihak yang memberi layanan
pendidikan, karena hal itu bukan kapasitas saya dan sudah ada pihak lain secara hirarkhi yang akan mengevaluasi/mengoreksi
, menindaklanjuti berikut sanksinya.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan berusaha menjaga keterselenggaraan kegiatan akademis serta
ketertiban kampus sesuai dengan pengaturan dan aturan yang telah ditetapkan dan diberlakukan.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan selalu menjaga nama baik Unversitas Riau di depan khalayak
ramai di luar kampus dan menunjukkan karakter orang yang terdidik dan terkesan tampil dewasa dalam berpikir dan bersikap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan
kedapatan saya melanggar pernyataan yang dibuat ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan kesalahan dan
kekeliruan saya. Lebih dari pada itu bila kesalahan saya yang cenderung bersifat kriminalitas maka saya bersedia diselesaikan
dalam ranah hukum yang berlaku.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 01 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai
Rp.10000,-

(JUNEN JAYAPRAJA SITIO) (PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUNEN JAYAPRAJA SITIO
Alamat Rumah : DUSUN LUBUK SAKAT
Telp rumah/ HP : 081268108549
Pekerjaan/Jabatan : SOPIR
Telepon : 081268108549
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama Lengkap : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO
Nomor Ujian 221070034
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO D3
Fakultas : TEKNIK
No. Telp 082147477724

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang dinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan biaya kuliah tunggal adalah benar dan
setiap saat siap untuk diperiksan kebenarannya. Apabila terdapat ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi anak saya dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
2. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas Riau terhadap besaran biaya pendidikan
anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 01 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10000,-

(JUNEN JAYAPRAJA SITIO)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUNEN JAYAPRAJA SITIO
Alamat Rumah : DUSUN LUBUK SAKAT
Telp rumah/ HP : 081268108549
Pekerjaan/Jabatan : SOPIR
Alamat Kantor/pekerjaan : PTPN 5 Sei Buatan
Telepon : 081268108549
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama Lengkap : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO
Nomor Ujian 221070034
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO D3
Fakultas : TEKNIK
No. Telp 082147477724

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk membayar biaya pendidikan (BP) Universitas Riau sesuai dengan keputusan kelompok UKT yang
sudah di tetapkan oleh Universitas Riau sebesar sebagai berikut :
Total : Rp. 3.175.000,00
Terbilang : Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu
2. Saya bersedia UKT yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian surat kesediaan membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
menerima keputusan yang dikeluarkan oleh Universitas Riau dalam penentuan besaran Biaya pendidikan yang harus saya
bayarkan.

Pekanbaru, 01 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

(JUNEN JAYAPRJA SITIO)

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Finalisasi Data
Nama Lengkap : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO
Nomor Pendaftaran 221070034
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO D3
Level UKT : UKT 4
Nominal Pembayaran : Rp 3.175.000,00
Pembayaran UKT : Dilakukan di BTN, BNI, BRI Syariah ,Mandiri atau Syariah Mandiri / BSI
Jadwal Pembayaran : 21 07-2022 s/d 05-08-2022
Jadwal Registrasi : Cek nomor urut jadwal registrasi di website pendaftaranulang.unri.ac.id