KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
Telepon: 08115307023. Fax: 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ABRAHAM TRI WAHYUDI
Tempat, Tanggal lahir : TANJUNG SELOR, 1 Januari 2004
Tahun Lulus SMA : 2022
Lulus pada Program Studi : TEKNIK SIPIL
Nomor Pendaftaran SBMPTN : 322551110141
No. Pendaftaran KIP Kuliah : 1122.304.02594.1636.839
Alamat Lengkap : Jl.Semangka No 36
Dusun Tanjung Selor
RT/RW: 028/005
Kalimantan Utara, Kode Pos 77212
No. Telp./HP : 082214445494

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar biaya pendidikan secara mandiri sesuai dengan
jadwal yang akan ditentukan jika berdasarkan hasil verifikasi dinyatakan tidak memenuhi syarat
sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-Kuliah) tahun 2022.

Tarakan, 30 Juni 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
10.000,-

ABRAHAM TRI WAHYUDI

...........................................