KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Pendidikan No.37 Mataram NTB,Tlp.(0370) 641552, 638265
Fax.(0370) 638265, e-mail: lppm@unram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN KKN TEMATIK

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama : Ahmad Alil Aidin

NIM : E1Q017002
Fakultas : Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Pendidikan Fisika
Jenis kelamin : Laki-laki
No. HP/WA : 081999190369
Alamat : Desa Ubung, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, NTB

Menyatakan bersedia mengikuti dan melaksanakan KKN Tematik Universitas Mataram Periode
Semester Gasal Desember 2020 s/d Februari 2020 dengan aturan sebagai berikut:
1. Mentaati aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan KKN LPPM Unram seperti yang
tertera dalam buku pedoman KKN Pemberdayaan
2. Bersedia mematuhi semua arahan dan petunjuk dosen pembimbing selama
berlangsungnya kegiatan KKN dengan menerapkan protokol tindak cegah covid-19
secara ketat.
3. Bersedia melaksanakan KKN yang berlokasi di tempat tinggal / sekitar tempat tinggal
,melalui media sosial dalam rangka mengedukasi masyarakat untuk memutus mata
rantai penyebaran covid-19 dan kegiatan lainnya.
4. Bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan
KKN Unram, jika melanggar aturan di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 23 September 2020

Yang menyatakan,

( Ahmad Alil Aidin )

NIM : E1Q017002

Dokumen di upload melalui Google Form : https://forms.gle/pVFjfiX5PxESPp8D7

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Pendidikan No.37 Mataram NTB,Tlp.(0370) 641552, 638265
Fax.(0370) 638265, e-mail: lppm@unram.ac.id

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

DALAM MELAKSANAKAN KKN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ortu/Wali : : Rabiah

Nama Putra/Putri : Ahmad Alil Aidin
No. HP/WA : 085337003955
Alamat : Desa Ubung, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orang tua / wali dari ……………………………..
memberikan izin kepada putra/putri saya untuk mengikuti KKN Tematik Universitas Mataram
Periode Semester Gasal Desember 2020 s/d Februari 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jonggat, 23 September 2020

Yang membuat pernyataan Mengetahui

………………………………… …...…………………………………..
Ortu / Wali NIM. E1Q017002

Dokumen di upload melalui Google Form : https://forms.gle/pVFjfiX5PxESPp8D7