BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

KELUARGA MAHASISWA (KM)

KABINET SANCAYA RADMILA
UNIVERSITASTIDAR
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang,
Telp. 085713958716 (Mamad)
Laman : www.bemkm.untidar.ac.idEmail : bemkm@untidar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA PKKMB UNIVERSITAS TIDAR 2021

A. DATADIRI
NamaLengkap : Erdian Rizki Agung Nugroho
Alamat saatini : Jl. Jeruk Timur V, Sanden, Kramat Selatan
FOTO 3X4
NPM : 1910305048
Jurusan : S1 Pendidikan Biologi
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Semester :4
NomorWA : 081225689930

B. PENGALAMAN ORGANISASI/KEGIATAN YANG SEDANG/PERNAH

DIIKUTI
NO Nama Organisasi/Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat
1. UKAI Ar-Ribath Pengurus 2021
2.
3.
4.
5.
*Lampirkan berkas sertifikat organisasi/kepanitiaan

C. OPSI KEPANITIAAN YANG DIPILIH

Kepanitiaan
-Sie Acara -Sie Konsumsi
-Sie Korlap -Sie Kesehatan
-Sie Humas -Sie Perlengkapan
-Sie Dekdok -Sie Penakel
 Pilihan Pertama : Sie Penakel

Pilihan Kedua : Sie Korlap

Alasan mengikuti Panitia PKKMB Universitas Tidar 2021 :

Saya ingin mencari pengalaman dan menambah relasi antar panitia PKKMB. Saya juga ingin ikut
berperan dan membantu mensukseskan acara PKKMB.
Lampiran 1. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi penitia PKKMB Universitas
Tidar 2021

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erdian Rizki Agung Nugroho

NPM : 1910305048
Jurusan : S1 Pendidikan Biologi
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Saya menyatakansanggup menjadi bagian dari kepanitiaan PKKMB Universitas Tidar

2021, yang akan diselenggarakan oleh BEM KM Universitas Tidar. Apabila di kemudian hari
ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Kesanggupan ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dengan penuh keikhlasan dan kejujuran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 17 Juni 2021

Yang menyatakan

(Erdian Rizki Agung Nugroho)

Lampiran 2. SCAN KTM, SK Organisasi (jika ada), Foto 3x4