KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : direktorat@poltekkestasikmlaya.ac.id website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MASIH KULIAH / MENGIKUTI PENDIDIKAN
Nomor : KH.04.01 / 4 / 220739 / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Isep Priatna,SE,.MAP
2. NIP : 197407112000031003
3. Pangkat Gol / Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Kepala Bagian Akademik dan Umum
5. Pada : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Mahasiswa : Syarifah Jauharoh
2. NIM : P20620221070
3. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
4. Program Studi : D3 KEPERAWATAN CIREBON
5. Pada : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tasikmalaya
6. Lama Pendidikan : 3 Tahun
7. Semester : 3 (TIGA)
8. Pada Tahun Akademik : 2022/2023

Dan bahwa Orang Tua / Wali / Suami mahasiswa tersebut adalah :

1. Nama : Abdullah
2. NIP / NRP : 19720222 199203 1004
3. Pangkat Gol / Ruang : Pembina, IV/a
4. Instansi : RSUD ARJAWINANGUN
5. Alamat : Desa ujunggebang kec susukan kabupaten cirebon

Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tasikmalaya, 23 November 2022

Mengetahui / Menyetujui
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Kepala Bagian Akademik dan Umum,

IsepPriatna, SE,.MAP.

Polkestama UTAMA: Unggul, Tumbuh, Adaptif, Mutu, Akhlak