KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMLAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : poltekkes.tsm@gmail.com website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MASIH KULIAH / MENGIKUTI PENDIDIKAN
Nomor : KH.04.01 / 4 / 210175 / 2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Isep Priatna,SE,.MAP
2. NIP : 19740711200001000
3. Pangkat Gol / Ruang : Pembina, IV a
4. Jabatan : Kepala Bagian Akademik dan Umum
5. Pada : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Mahasiswa : MELINDA PUTRI
2. NIM : P20631120062
3. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
4. Program Studi : D3 GIZI TASIKMALAYA
5. Pada : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tasikmalaya
6. Lama Pendidikan : 3 Tahun
7. Semester : 2 (DUA)
8. Pada Tahun Akademik : 2020/2021

Dan bahwa Orang Tua / Wali / Suami mahasiswa tersebut adalah :

1. Nama : ASEP ISKANDAR, S.Pd
2. NIP / NRP : 19620405 198403 1010
3. Pangkat Gol / Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
4. Instansi : SMP NEGERI 1 SINDANGKASIH
5. Alamat : Perum Surung Dayung Blok D No.61 RT/003 RW/019
Handapherang Cijeungjing Ciamis

Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tasikmalaya, 03 Maret 2021

Mengetahui / Menyetujui
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Kepala Bagian Akademik dan Umum,

Isep Priatna, SE,.MAP.

NIP. 19740711200001000