PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Dr. Soetomo No. 4 Telp. 0355-791270
TRENGGALEK 66312

SURAT PERNYATAAN
No. 800/ /406.010/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SAERONI, MMRS
NIP : 19711114 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Menyatakan bahwa :
Nama : IWAN SETIAWAN, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Pasuruan, 31 Juli 1983
NIP : 19830731 200604 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rejowinangun
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan
mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman
disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana
Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM
Kesehatan pada unit kerja Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak
benar.

Trenggalek, 3 Februari 2020

Atasan Langsung

dr. SAERONI, MMRS

NIP. 19711114 200212 1 002