PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id
=============================================================================================
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes
NIP : 19590829 198702 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur

Menyatakan bahwa :

Nama : ENIK GUNTYASTUTIK, SST

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 13-11-1971
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D
NIP : 19711113 199603 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi
Unit Kerja : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur

Adalah benar,
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu unit kerja Instalasi Gizi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Malang, 25 Januari 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M. Kes

NIP. 19590829 198703 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id
=============================================================================================
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RESTU KURNIA THAHJANI, M. Kes
NIP : 19590829 198703 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : ENIK GUNTYASTUTIK, SST
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 13-11-1971
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D
NIP : 19711113 199603 2 001
Jabatan : Nutrisionis Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret

Program Studi : Ilmu Gizi
Peminatan : Gizi Klinik
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 31 Januari 2018

Ka Instalasi Gizi Mengetahui
Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Ruliana,SST,M.Kes dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M. Kes

NIP. 19680305 199003 2 014 Pembina Utama Madya
NIP. 19590829 198703 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id
=============================================================================================
Malang,17 April 2018
Kepada :
Rektor Universitas Sebelas Maret
Perihal :Rekomendasi Akademik

Dengan Hormat
Dalam upaya meningkatkan jenjang pendidikan bagi staf kami di bidang sistem informasi
kesehatan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, maka bersama ini kami hadapkan dengan hormat
staf kami :
Nama : ENIK GUNTYASTUTIK, SST
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 13-11-1971
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D
NIP : 19711113 199603 2 001
Jabatan : Nutrisionis Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Provinsi : Jawa Timur

Untuk bisa melanjutkan pendidikan Magister dan diterima sebagai mahasiswa Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Program Studi Ilmu Gizi Peminatan Clinical Nutrition sesuai
kebutuhan rumha sakit kami. Sebagai bahan pertimbangan bahwa yang bersangkutan selama
mengabdikan diri di rumah sakit telah menunjukkan kinerja dan perilaku yang baik.

Demikian surat rekomendasi ini disampaikan dengan harapan dapat dijadikan pertimbangan
untuk diterima sebagai mahasiswa Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

Malang, 17 April 2018

Direktur

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M. Kes

NIP 19590829 198703 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id
=============================================================================================