TUGAS BELAJAR

Tanggal 4 Juni 2018

Nama : Enik Guntiyastutik,SST

NIP : 197111131996032001
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III d
Satker : Instalasi Gizi

DAFTAR KELENGKAPAN DAN PERSYARATAN

PENDIDIKAN

NO BERKAS KEBERADAAN KETERANGAN

1. Permohonan kepada Direktur (ditulis Meterai yang berlaku saat
tangan) pendaftaran
2. FC SK Pangkat Terakhir
3. FC Ijazah & Nilai Transkrip
4. FC SKP (Sasaran Kinerja Pegawai)
terakhir
5. FC Akte Kelahiran / Kenal Lahir
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan Bersedia Tidak Meterai yang berlaku saat
Menerima Tunjangan Fungsional pendaftaran
setelah menempuh 7 (tujuh) Bulan
Pendidikan
8. Surat Pernyataan kembali ke RSUD Meterai yang berlaku saat
Dr. Saiful Anwar Malang pendaftaran
9. Surat Pernyataan Ijin Suami/Istri Meterai yang berlaku saat
pendaftaran
10. Surat pernyataan bersedia Meterai yang berlaku saat
menyampaikan laporan kemajuan pendaftaran
akademik selama menjalani pendidikan
11. Surat pernyataan bersedia mentaati Meterai yang berlaku saat
peraturan kepegawaian yang berlaku pendaftaran
setelah menyelesaikan pendidikan
12. Pas Foto Ukuran 4X6= 3 Lembar
13. Kurikulum Pendidikan dan jadwal
kuliah (hari, tanggal, jam kuliah) dari
Institusi Pendidikan
14. Surat Keterangan Diterima Di Institusi
Pendidikan
15. Surat keterangan masih aktif sebagai
mahasiswa dari Institusi Pendidikan
Keterangan :
A. Semua surat diatas dibuat rangkap 3 (tiga)
B. Surat Permohonan Kepada Direktur ditulis tangan dan harus diketahui & disetujui oleh:
 Ka.Ruang, Ka.UPP, Ka. Instalasi, Ka.Bid.Keperawatan (bagi tenaga paramedis)
 Ketua SMF (bagi tenaga Medis)
 Kepala Instalasi ( Bagi tenaga Paramedis Non Keperawatan )
 Kepala Instalasi / Kepala Bidang (bagi tenaga Non Medis)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA KEMBALI KE RSUD Dr. SAIFUL ANWAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST
NIP/NBI : 197111131996032001
Pangkat / Golongan : Penata TkI/IIId
Jabatan : Nutrisionis Muda
Satuan Kerja : Instalasi Gizi

Bersedia mendharma baktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan, serta

kembali bertugas di RSUD Dr. Saiful Anwar dan tetap menjadi karyawan RSUD Dr. Saiful
Anwar sekurang-kurangnya 2 (dua) kali tahun masa pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.

Mengetahui Malang, 4 Juni 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Yang membuat pernyataan

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes Enik Guntiyastutik,SST

Pembina Utama Madya 197111131996032001
NIP. 19590829 198703 2 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST

NIP/NBI : 197111131996032001
Pangkat / Golongan : Penata TkI/IIId
Jabatan : Nutrisionis Muda
Satuan Kerja : Instalasi Gizi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak menerima
tunjangan fungsional terhitung setelah menempuh waktu 7 (tujuh) bulan masa pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.

Mengetahui Malang, 4 Juni 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Yang membuat pernyataan

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes Enik Guntiyastutik,SST

Pembina Utama Madya 197111131996032001
NIP. 19590829 198703 2 002
 SURAT PERNYATAAN
IJIN SUAMI / ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Agung Seputra,S.pd

Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 15 Maret 1971
Alamat Rumah : Bumiasri Sengkaling N-28 Mulyoagung Dau Kab. Malang

Menyatakan bahwa tidak keberatan memberi ijin untuk mengikuti Pendidikan S2 Gizi Klinik
kepada Istri saya ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST

Tempat/ Tgl Lahir : Malang,13 Nopember 1971
Alamat Rumah : Bumiasri Sengkaling N-28 Mulyoagung Dau Kab.Malang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Malang,
Yang membuat pernyataan

Agung Seputra, S,pd

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST
NIP : 197111131996032001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Nutrisionis muda
Satuan Kerja : Instalasi Gizi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya yang sedang menjalani pendidikan
S2 Gizi Klinik di Universitas Sebelas Maret Solo,bersedia mengganti biaya pendidikan
sebesar 2 (dua) kali dari biaya yang telah dikeluarkan oleh RSUD dr. Saiful Anwar Malang
apabila saya gagal/tidak dapat dalam menyelesaikan pendidikan yang sudah saya tempuh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Malang, 4 Juni 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Yang membuat pernyataan

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes Enik Guntiyastutik,SST

Pembina Utama Madya 197111131996032001
NIP. 19590829 198703 2 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYAMPAIKAN LAPORAN KEMAJUAN AKADEMIK
SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST
NIP : 197111131996032001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Nutrisionis muda
Satuan Kerja : Instalasi Gizi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menyampaikan laporan
kemajuan akademik (berupa KHS) pada setiap semesternya kepada Bidang Pengembangan
Profesi RSUD dr. Saiful Anwar Malang selama saya masih menjalani pendidikan yang saya
tempuh. Apabila saya tidak dapat memberikan laporan kemajuan akademik (KHS semester
sebelumnya) maka saya bersedia menerima sanksi berupa penundaan biaya tunjangan belajar
pada semester yang sedang saya jalani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Malang, 4 Juni 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Yang membuat pernyataan

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes Enik Guntiyastutik,SST

Pembina Utama Madya 197111131996032001
NIP. 19590829 198703 2 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI PERATURAN KEPEGAWAIAN YANG BERLAKU
SETELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Enik Guntiyastutik,SST
NIP : 197111131996032001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Nutrisionis muda
Satuan Kerja : Instalasi Gizi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya telah menyelesaikan pendidikan,
maka saya bersedia di tempatkan kembali di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang atau di lingkup
Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah sekurang – kurangnya
10 (sepuluh) tahun dan bersedia mengikuti peraturan kepegawaian yang berlaku, termasuk
ketentuan jam kerja / jam dinas pelayanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Malang, 4 Juni 2018

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Yang membuat pernyataan

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI, M.Kes Enik Guntiyastutik,SST

Pembina Utama Madya 197111131996032001
NIP. 19590829 198703 2 002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :
2. NIP/NBI :
3. Pangkat / Golongan :
4. Tempat / Tgl Lahir :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Pendidikan :
8. Instansi Bekerja :
9. Status Pekerjaan :
10. Alamat Instansi :
Nomor Telpon :
11. Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
12. Riwayat Pendidikan :

No. Nama Pendidikan Lulus Tempat Ijazah / STTB Keterangan

Tahun Pendidikan Nomor Tahun

13. Pengalaman Bekerja/ Ketrampilan Khusus :

a. ....
b. ....
c. ....

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Malang,
Yang membuat pernyataan