Lampiran 1

Form Skrining Sampel Penelitian Pasien Ginjal Kronis dengan Hemodialisis di RSUD dr. Saiful
Anwar Malang
No Nama Register JK usia Stage antibi Frekuensi Alergi Alergi DM Diare Kesimpulan
PGK otik HD/minggu Susu kedele
L P <40 40- >60 1- 3-4 Y T >2 2 <2 Y T Y T Y T Y T Y T
60 2
Lampiran 2.
Formulir informed consent

JUDUL PENELITIAN Pengaruh Pemberian Yoghurt Dan Soyghurt Terhadap Jumlah

: Bakteri Asam Laktat ,Frekuensi Defekasi dan BUN Pasien
Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis di RSUD dr.Saiful Anwar
Malang

INSTANSI PELAKSANA : Mahasiswa Program Studi Ilmu Gizi Minat Cilnical Nutrition
Pasca Sarjana Universitas Sebelas maret Surakarta

PERSERTUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yth Bapak/Ibu : ...............................................................

Saya (Enik Guntyastuik /nama enumerator), mahasiswa program studi ilmu gizi minat cilnical
nutrition Pasca Sarjana Universitas Sebelas maret Surakarta akan melaksanakan penelitian dengan judul
Pengaruh Pemberian Yoghurt Dan Soyghurt Terhadap Jumlah Bakteri Asam Laktat ,Frekuensi Defekasi
dan BUN Pasien Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis di RSUD dr.Saiful Anwar Malang.Penelitian ini
dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Program Studi Ilmu Gizi Pasca Sarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta.Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh pemberian
yoghurt dan soghurt terhadap jumlah bakteri asam laktat, frekuensi defekasi dan BUN pasien ginjal kronis
dengan hemodialisis di RSUD dr. Saiful Anwar Malang.Manfaat yang diperoleh dengan keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i adalah hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah tentang
pengaruh pemberian yoghurt dan soyghurt terhadap jumlah bakteri asam laktat, frekuensi defekasi dan
BUN pasien ginjal kronis dengan hemodialisis. Jika intervensi ini ternyata dapat meningkatkan jumlah
bakteri asam laktat, memperbaiki kualitas pola defekasi dan mampu menurunkan uremia (BUN) maka
diharapkan dapat dijadikan rekomendasi bagi tim asuhan gizi di rumah sakit khususnya dalam
penatalaksanaan diet bagi pasien ginjal kronis dengan hemodialisisProsedur yang dilakukan adalah :
1. Bapak/Ibu/Saudara/i menjawab pertanyaan (wawancara).
2. Peneliti akan mengambil sampel darah,feses Bapak/Ibu/Saudara/i pada awal dan akhir penelitian.
3. Peneliti akan melakukan wawancara mengenai pola makan(semi quantitative-
food frequency) dan asupan makan ( Food Recall 24 jam ) .

Penelitian ini kemungkinan akan menimbulkan rasa sedikit sakit (tidak nyaman)
saat pengambilan darah dan membutuhkan waktu yang agak lama. Penelitian ini
bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan. Partisipasi Bapak/Ibu dalam
penelitian ini, juga tidak akan dipergunakan dalam hal-hal yang bisa merugikan
Bapak/Ibu dalam bentuk apapun. Seandainya Bapak/Ibu/Saudara/i tidak
menyetujui cara ini maka diperkenankan untuk menolak diwawancara atau boleh
tidak mengikuti penelitian ini sama sekali, tanpa dikenai sanksi apapun.
Semua informasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan akan dijamin kerahasiannya
oleh peneliti dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini. Jika ada
keluhan, kendala dan pertanyaan, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi peneliti
dengan nomor telpon 081 234 001271 (Enik Guntyastutik).
Terima kasih atas kerjasama Bapak/Ibu/Sdr

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya secara
sukarela menyatakan
SETUJU/TIDAK SETUJU
Untuk ikut serta menjadi salah satu responden penelitian yang berjudul :
Pengaruh Pemberian Yoghurt Dan Soyghurt Terhadap Jumlah Bakteri Asam
Laktat ,Frekuensi Defekasi dan BUN Pasien Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis
di RSUD dr.Saiful Anwar Malang

Malang,...........................................

Nama terang :
Alamat :
Tanggal lahir/Umur :
Tanda tangan :
Terima kasih atas kerjasama Bapak/Ibu/Sdr
Lampiran 3
Data Responden Penelitian Pengaruh Pemberian Yoghurt Dan Soyghurt
Terhadap Jumlah Bakteri Asam Laktat ,Frekuensi Defekasi dan BUN Pasien
Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis di RSUD dr.Saiful Anwar Malang

N Na U JK Reg Ala Diag Ob Eduka Aktifitas/ Pendidikan

o m si ister ma nosi at si Diet Bekerja
a a L P t s ya s bel Ya Tid S S S Sarj
ng d um ak D M M ana
di h P A
mi
nu
m
Lampiran 4
Formulir Semi Quantitative-Food Frequency
Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telpon :
Pewawancara :

Jumlah
Frekuensi
Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Serealia & Umbi

Nasi putih 1 ctg 100
Nasi merah 1 ctg 100
Beras ketan putih 1 ctg 100
Kentang 2 bj sdg 210
3 ptg
Roti 70
sdg
Makaroni ½ gls 50
Mie kering 1 gls 50
Mie basah 2 gls 200
Bihun ½ gls 50
Kwetiau 2 gls 200
Ubi jalar 1 bj 135
Singkong 1 ptg 120
Talas 1 ptg 125
Bubur beras 2 gls 400
...
...
...
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Daging & Unggas

1 ptg
Daging sapi 35
sdg
1 ptg
Daging kerbau 35
sdg
1 ptg
Daging kambing 40
sdg
1 ptg
Hati sapi 35
sdg
1 ptg
Hati ayam 30
sdg
1 ptg
Jeroan 30
sdg
1 ptg
Ayam 40
sdg
1 ptg
Bebek 45
sdg
10 bj
Bakso 170
sdg
Sosis 2 bh 50
...
...
...
...
...
...
...
...
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Ikan
Ikan segar 1 ptg sdg 40
Ikan bandeng 1 ptg sdg 40
Ikan kakap 1 ptg sdg 40
Ikan pindang 1 ptg sdg 40
Ikan lele 1 ptg sdg 40
Ikan tongkol 1 ptg sdg 40
Ikan patin 1 ptg sdg 40
Ikan asin 1 ptg kcl 15
Ikan teri 1 sdm 20
5 ekor
Udang segar 35
sdg
Cumi-cumi
Kepiting
Kerang
Ikan sarden
kaleng
...
...
...
...
...
Telur
Telur ayam 1 btr 50
Telur bebek 1 btr 50
Telur puyuh 6 btr 60
Telur asin 1 btr 50
...
...
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Sayuran
Bayam 1 gls 100
Buncis 1 gls 100
Bunga pepaya 1 gls 100
Brokoli 1 gls 100
Daun katuk 1 gls 100
Daun singkong 1 gls 100
Daun pepaya 1 gls 100
Daun melinjo 1 gls 100
Kacang panjang 1 gls 100
Jagung muda 1 gls 100
Kangkung 1 gls 100
Jamur 1 gls 100
Gambas 1 gls 100
Kembang kol 1 gls 100
Ketimun 1 gls 100
Labu siam 1 gls 100
Kol 1 gls 100
Sawi 1 gls 100
Wortel 1 gls 100
Pepaya muda 1 gls 100
Nangka muda 1 gls 100
Selada 1 gls 100
Taoge 1 gls 100
Terong 1 gls 100
Tomat 1 gls 100
Jengkol 1 gls 100
Petai 1 gls 100
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Buah-buahan
20 bh
Anggur 165
sdg
Apel 1 bh 85
½ bh
Alpukat 60
bsr
Belimbing 1 bh sdg 140
Jambu air 2 bh bsr 110
Jambu biji 1 bh bsr 100
Jeruk 2 bh 110
Kedongdong 2 bh sdg 120
¾ bh
Mangga 90
bsr
1 ptg
Melon 190
bsr
¼ bh
Nanas 95
sdg
Nangka 3 bj sdg 45
1 ptg
Pepaya 110
bsr
Pisang 1 bh 50
Salak 2 bh sdg 65
Sawo 1 bh sdg 55
2 ptg
Semangka 80
sdg
Sirsak ½ gls 60
...
...
...
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Susu
Susu segar 1 gls 200
Susu bubuk krim 4 sdm 20
Susu bubuk skim 4 sdm 20
Susu kental
2 sdm 30
manis
Keju 1 ptg kcl 35
Yoghurt 1 gls 200
1 cup
Es krim 20
kcl
...
...
...
...
...
Minyak/Lemak
Margarin 1 sdm 15
Mentega 1 sdm 15
Minyak ikan 1 sdt 5
Minyak kelapa 1 sdt 5
Minyak kelapa
1 sdt 5
sawit
Minyak wijen 1 sdt 5
Minyak zaitun 1 sdt 5
...
...
...
...
...
 Jumlah
Frekuensi

Cara Pengolahan
Berat Porsi

Frekuensi/hari
Konsumsi

Jml gr/hari
Jenis Bahan

Tdk pernah
Makanan

Minggu

Bulan
Hari
URT gr URT gr

Snack
Coklat
Chiki
Kerupuk
Keripik
Wafer
Biskuit
Cake/Kue
Gorengan/jajanan
pasar :
1. ...
2. ...
3. ...
...
...
...
Lampiran 5
Food Recall 24 jam
Kode :
Nama :
Tanggal wawancara :
No.Kontak :

Waktu Menu Bahan URT Berat Keterangan

Makan Makanan (gram)
Lampiran 6
Catatan Harian Responden

Kode :
Nama responden :
Alamat :
No Telephon :
Kebutuhan Gizi : Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :

A. Data Awal Intervensi ( tgl :...........................)

BB ureum

TB kreatinin

Status BUN
Gizi
Tekanan BAL
darah
Hb Pola Makan Energi :
Protein :
( SQ FFQ)
Lemak :
Karbohidrat :
Serat :

Albumin Frekuensi
Defekasi
B. Data Harian Frekuensi Defekasi
Tgl Frek Tgl Frek Tgl Frek Tgl Frek Tgl Frek Tgl Frek

C. Data Akhir Intervensi ( Tanggal :............................)

BB ureum

TB kreatinin

Status BUN
Gizi
Tekanan BAL
darah
Hb Rata rata Energi :
asupan Protein :
makan Lemak :
Karbohidrat :
Serat :

Albumin Rata –rata

Frekuensi
Defekasi