PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung (PPA)
sesuai Pasal 216 Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 dengan ini menyatakan bertanggung jawab
penuh atas penggunaan dana sebagai berikut :

1. Kegiatan : Konsultasi Perencanaan Docking KMP Roro Nusa Jaya Abadi

2. Kode Rekening : 2.09. 2.09.01.15.01.5.2.2.03.12
3. Jumlah : Rp. 49.473.000,00
(Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Dipergunakan untuk : Pekerjaan Jasa Konsultasi Perencanaan Docking KMP.Nusa Jaya Abadi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH PADA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN KLUNGKUNG,

Drs. I Nyoman Sucitra

NIP. 19621231 199003 1 147
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran
Telepon (0361) 701954, 701812, Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

TAHUN ANGGARAN : 2020

KODE REKENING : 2.09.2.09.15.01.5. .2.5.2.2.03.12.

KWINTANSI
Terima Dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Perhubungan Kabupaten
Klungkung

Banyaknya Uang : #Empat Puluh Sembilan Juta Empatratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah#

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Konsultansi Perencanaan Docking yaitu Pembayaran Sekaligus

sebesar 100% (seratus persen) sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub tanggal 16 April 2020 dan Berita Acara
Pembayaran terlampir.

Terbilang : Rp. 49.473.000,00

Semarapura, 28 Agustus 2020
Yang menerima uang tsb, diatas,
Untuk dan atas nama
LPPM Universitas Udayana

Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P.

NIP. 19621009 198803 1 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Diajukan ke Kepala Satuan Perangkat Daerah

Dinas Perhubungan Kabuapten Klungkung
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

I Putu Gede Yudiartha, ST Ni Putu Novi Aryantari, SE

NIP.196904162007011032 NIP.198411162006042012

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Prasarana

I Gusti Ngurah Adisura, ST

NIP. 19680321 200604 1 003
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran
Telepon (0361) 701954, 701812, Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

Kepada Yth :
Kepala Bidang Prasarana
Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Selaku PPK.
di-
Semarapura

FAKTUR PENAGIHAN
Nomor : / /UM/XII/2020

No URAIAN JUMLAH
PEMBAYARAN
1 Pembayaran Sekaligus (100%) atas Pelaksanaan Pekerjaan
Konsultansi Perencanaan Docking KMP.Nusa Jaya Abadi
sesuai Surat Perintah Kerja/SPK (Kontrak) :
Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub
Tanggal : 16 April 2020

Dan Berita Acara Pembayaran serta Kwitansi terlampir,

maka LP2M UNIVERSITAS UDAYANA mengajukan
permohonan Pembayaran Sekaligus (100%) sebesar
Rp. 49.473.000,00 Rp. 49.473.000,00
Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah

Untuk dan atas nama

LPPM Universitas Udayana

Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P.

NIP. 19621009 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

Nomor : 551/ /Dishub/2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Gusti Ngurah Adisura, ST

Jabatan : Kepala Bidang Prasarana Dishub Kab. Klungkung/
selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Semarapura
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Prof.Dr.I Gede Rai Maya Temaja,MP

Jabatan : Ketua Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Udayana
Alamat : Jalan Kampus Bukit Jimbaran Badung,Bali.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Persetujuan Pembayaran

Nomor : 551/ /Dishub/2020
Tanggal : 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA menerima Pembayaran sekaligus dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 49.473.000,00 (Empat
Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah) )

Kedua belah pihak sepakat pembayaran disetorkan melalui :

Atas Nama : Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Nomor Rekening : 290920125-9
Pada Bank : PT. PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. KCU, Denpasar

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, 27 Agustus 2020

Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA
LPPM Universitas Udayana Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung
Kabupaten Klungkung/Pejabat Pembuat Komitmen

Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P I Gusti Ngurah Adisura, ST
NIP. 19621009 198803 1 002 NIP. 19680321 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 551/ /Dishub/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Gusti Ngurah Adisura, ST

Jabatan : Kepala Bidang Prasarana Dishub Kab. Klungkung/selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Semarapura
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P.

Jabatan : Ketua LPPM Universitas Udayana
Alamat : Jalan Kampus Bukit Jimbaran Badung,Bali.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Persetujuan Pembayaran :

1. Nomor : 551/ /Dishub
2. Tanggal : 27 Agustus 2020

PIHAK KEDUA menerima Pembayaran sekaligus dari PIHAK PERTAMA yaitu sebesar Rp. 49.473.000,00
(Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Kedua belah pihak sepakat pembayaran dilakukan melalui :

Atas Nama : LPPM Universitas Udayana
Nomor Rekening : 290920125-9
Pada Bank : PT. PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. KCU, Denpasar

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, 28 Agustus 2020

Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA
LPPM Universitas Udayana Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung
Kabupaten Klungkung/Pejabat Pembuat Komitmen

Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P I Gusti Ngurah Adisura, ST
NIP. 19621009 198803 1 002 NIP. 19680321 200604 1 003
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran
Telepon (0361) 701954, 701812, Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

Bukit Jimbaran, 28 Agustus 2020

Nomor ; / / /VIII/2020 Kepada,

Lampiran : --- Yth.Kepala Bidang Prasarana
Hal : Permohonan Pembayaran Dishub.Kab.Klungkung/Selaku PPK.
Sekaligus (100%) di-
Semarapura

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Konsultansi Perencanaan Docking, sesuai
Surat Perintah Kerja/Kontrak :

Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub
Tanggal : 16 April 2020
Nilai Kontrak : Rp. 49.473.000,00 (Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus
Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Sehubungan dengan telah diterimanya hasil pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran sekaligus yaitu 100% (seratus persen) dari nilai kontark Rp. 49.473.000,00
atau Rp. 49.473.000,00 x 100% = Rp. 49.473.000,00 (Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh
Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Pembayaran dapat dilakukan melalui :

Atas Nama : Dana Kelolaan BLU Universitas Udayana
Nomor Rekening : 290920125-9
Pada Bank : PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. KCU, Denpasar

Demikian pernohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Untuk dan atas nama
LPPM Universitas Udayana

Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P

NIP. 19621009 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 550/ /PjPHP/Dishub/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : I Gusti Ngurah Adisura,ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Prasarana Dishub
Kabupaten Klungkung
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Klungkung

II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : I Made Kari Suandana, S.Kom
Jabatan : PjPHP Dinas Perhubungan Kab. Klungkung
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Klungkung

Nomor DPA : 2.09.2.09.01.15.01

Tanggal : 6 Januari 2020

Dengan ini Pihak PjPHP telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket Pekerjaan
Konsultasi Perencanaan Docking KMP Nusa Jaya Abadi sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
558/VI.01/Pras/Dishub, tanggal 16 April 2020 Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan

Nomor : 550/ /PjPHP/Dishub/2020
Tanggal : 27 Agusutus 2020
maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasi dari PjPHP ke KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarapura, 27 Agustus 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat Pemeriksa Administrasi
Bidang Prasarana Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

I Gusti Ngurah Adisura,ST I Made Kari Suandana, S.Kom

NIP. 19770601 200501 1 012 NIP. 19820802 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 550/ /PjPHP/Dishub/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : I Gusti Ngurah Adisura,ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Prasarana Dishub
Kabupaten Klungkung
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Klungkung

II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : I Made Kari Suandana, S.Kom
Jabatan : PjPHP Dinas Perhubungan Kab. Klungkung
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Klungkung

Nomor DPA : 2.09.2.09.01.15.01

Tanggal : 6 Januari 2020

Dengan ini Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) telah menyerahkan Administrasi/hasil pekerjaan sesuai
Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub, tanggal 16 April 2020 kepada Pihak PjPHP
untuk diperiksa kelengkapannya :

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(Sesuai/tidak sesuai)
1 Dokumen program / penganggaran Ada/sesuai
2 Surat penetapan KPA Ada/sesuai
3 Dokumen perencanaan pengadaan Ada/sesuai
4 RUP/SIRUP Ada/sesuai
5 Dokumen persiapan pengadaan Ada/sesuai
6 Dokumen pemilihan Penyedia Ada/sesuai
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta Ada/sesuai
Pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Ada/sesuai
Kesimpulan Lengkap/Sesuai

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dapat dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari KPA kepada PA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarapura, 26 Agustus 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat Pemeriksa Administrasi
Bidang Prasarana Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

I Gusti Ngurah Adisura,ST I Made Kari Suandana, S.Kom

NIP. 19770601 200501 1 012 NIP. 19820802 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

Semarapura, 26 Agustus 2020

K e p a d a,
Nomor : 551/ /Dishub/2020 Yth. Pejabat Pemeriksa Administrasi
Lampiran : - Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Hal : Permohonan Dinas Perhubungan Kab. Klungkung
Pemeriksaan Administrasif di-
Hasil Pekerjaan Semarapura

Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 551/ /Dishub/2020
Tanggal : 26 Agustus 2020
serta dengan telah selesainya Pekerjaan Konsultansi Perencanaan Docking KMP.Nusa Jaya
Abadi mohon untuk melakukan pemeriksaan administrasif hasil pekerjaan tersebut diatas.

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Prasarana
Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung,

I Gusti Ngurah Adisura,ST

NIP. 19770601 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp. (0366) 21087
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 551/ /Dishub/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan – PIHAK PERTAMA

Nama : I Gusti Ngurah Adisura,ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Prasarana Dinas Perhubungan
Kabupaten Klungkung
Alamat : Jalan Raya Watu Klotok Tojan, Klungkung

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan – PIHAK KEDUA

Nama : Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P
Jabatan : Ketua LPPM Universitas Udayana
Berkedudukan di : Jalan Kampus Bukit Jimbaran Badung,Bali

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KESATU sesuai Surat
Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub,
Tanggal : 16 April 2020,
Pekerjaan : Pekerjaan Konsultasi Perencanaan Docking KMP.Nusa Jaya Abadi
Nilai Kontrak : Rp. 49.473.000,00 ((Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus
Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Bersama ini PIHAK PERTAMA telah memeriksa dengan teliti pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai
berikut :
1. Barang-barang yang diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) tersebut di atas berupa :
a. Laporan Pendahuluan sebanyak 1 Exp
b. Laporan Antara sebanyak 2 Exp
c. Laporan Akhir sebanyak 2 Exp

2. Berdasarkan Hasil pemeriksaan pelaksanaan Pekerjaan Konsultansi Perencanaan Docking KMP.Nusa

Jaya Abadi oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% (seratus persen) baik dan sesuai
dengan Surat Perintah Kerja (SPK).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) LPPM Universitas Udayana
Bidang Prasarana
Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

I Gusti Ngurah Adisura,ST Prof. Dr. Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P
NIP. 19770601 200501 1 012 NIP. 19621009 198803 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran
Telepon (0361) 701954, 701812, Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

Semarapura, 2020
Nomor ; / /2020
Lampiran : Kepada
Perihal : Mohon Pemeriksaan
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Prasarana
Dinas Perhubungan
Kabupaten Klungkung
di –

Semarapura

Sehubungan akan berakhirnya Pekerjaan Konsultansi Perencanaan Docking KMP.Nusa Jaya Abadi,
sesuai Surat Perintah Kerja/Kontrak :

Nomor : 558/VI.01/Pras/Dishub
Tanggal : 16 April 2020
Nilai Kontrak : Rp. 49.473.000,00 (Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus
Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Bahwa pekerjaan tersebut akan mencapai kemajuan 100% (seratus persen) pada tanggal 26 Agustus
2020 bersama ini kami mohon untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan.
Demikian permohonan ini disampaikan atas kerjasama kami ucapkan terima kasih

Kampus Bukit Jimbaran, 2020

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT UNUD
KETUA

Prof. Dr.Ir. I Gede Rai Maya Temaja, M.P.

NIP. 19670807 199203 1 002