PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan : Jend. Sudirman No. 17 Telp. ( 0534 ) 32702.

KETAPANG

78812

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAAN TUGAS

Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat (Gol/Ruang)
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa

1.
2.
3.
4.

: Drs. P. DEVIE FRANTITO,MM

: 19700411 199003 004
:
: Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Ketapang
:

Nama
: SYAIFUL
NIP
: 197007012012121001
Pangkat (Gol/Ruang)
: II/a
Surat keputusan Pengangkatan
a. Pejabat yang menetapkan
: Bupati Ketapang
b. Nomor dan Tanggal
: 813/0929/UP-B tanggal 1 Desember 2012
c. Terhitung Mulai Tanggal
: 1 Desember 2012

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sejak 1 September 2013 sebagai Penjaga
Pintu Air pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Ketapang .
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Bendaharawan/ Pembuat
Daftar Gaji Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Ketapang.
Demikian surat pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat
Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar , yang
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ketapang ,
Agustus 2013
Yang membuat pernyataan :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Ketapang

Drs. P. DEVIE FRANTITO,MM

NIP. 19700411 199003 004
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :
1. Kepala BKN di Jakarta ;
2. Gubernur Kalimantan Barat di Pontianak ;
3. Kepala Inspektorat Kab. Ketapang di Ketapang ;
4. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Ketapang di Ketapang ;
5. Kepala Bagian Kepegawaian Setda Kab. Ketapang di Ketapang