PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari ini sabtu, tanggal 08 Mei 2021 yang bertandatangan di bawahini:
Nama : drg. Dian Puspita Maryani
NIP : 19770120 201001 2 010
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Kepala UPT PuskesmasTrajeng

Tim Pelaksana Vaksinasi pada UPT PuskesmasTrajeng telah melaksanakan vaksinasi dengan hasil sebagai
berikut:
1. Jumlah Sasaran Vaksinasi : L= 27 orang; P = 38 orang
2. Jumlah Sasaran yang Memenuhi Syarat : L= 27 orang; P = 38 orang
(data Penerima Vaksin mohon dilampirkan)
3. Jumlah Sasaran Tidak Memenuhi Syarat :
a. L= 0 orang, karena
P = orang, karena
4. Kondisi Vaksin yang Diambil : Baik = 6 buah; Rusak =0 buah
5. Sisa Vaksin yang Tidak Digunakan : 0 Buah
6. Kondisi penerima vaksin ±30 menit setelah vaksinasi, dijelaskan secara ringkas sebagai berikut:
Pasien setelah mendapatkan vaksinasi, lalu menuju meja 4 observasi. Diobservasi dengan dokter dan
perawat yang bertugas, setelah 30 menit apabila tidak ada keluhan, pasien diberikan kartu imunisasi, KIE
tanggal kembali vaksinasi lalu diperbolehkan pulang.
7. Hambatan dalam pelaksanaan vaksinasi antara lain sebagai berikut: (jelaskan jika ada, tulis ‘ Tidak ada
hambatan’ jika tidak ada hambatan)
Tidak ada hambatan

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 di Kota PasuruanTahun 2021 ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasuruan, 08 Mei 20211

KEPALA DINAS KESEHATAN PENANGGUNG JAWAB
KOTA PASURUAN Kepala UPT PuskesmasTrajeng

dr. SHIERLY MARLENA drg. Dian PuspitaMaryani

Pembina/ IVA NIP. 19770120 2010 2 010
NIP. 19730715 200604 2 023
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

BERITA ACARA PENGAMBILAN VAKSIN SINOVAC

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari sabtu, tanggal 08 Mei 2021 bertempat di UPT Puskesmas Trajeng Kota Pasuruan, yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Rusdianto
NIP : 19650331 200604 1 005
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada UPT PuskesmasTrajeng
Dan
2. Nama : drg. Dian Puspita Maryani
NIP : 19770120 2010 2 010
Jabatan : PenanggungJawab Kegiatan Vaksinasi pada UPT PuskesmasTrajeng

Dengan ini, Pihak Kesatu memberikan kepada Pihak Kedua vaksin COVID 19 MULTIDOSE dengan
Kode Batch 24000921 sejumlah 6 buah, untuk digunakan pada kegiatan vaksinasi pada tanggal 08 Mei
2021 bertempat di di UPT Puskesmas Trajeng dengan jumlah sasaran penerima sebanyak 65 (enam
puluh lima)orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar Laporan Mutasi Barang Pakai Habis Pengurus Barang
Pembantu pada UPT PuskesmasTrajeng.

PihakKesatu PihakKedua
PENGURUS BARANG PEMBANTU PENANGGUNG JAWAB
UPT PUSKESMAS TRAJENG UPT PUSKESMAS TRAJENG

Rusdianto drg. Dian PuspitaMaryani

PengaturTk.I / II d Penata Tk. I / III d
NIP. 19650331 200604 1 005 NIP. 19770120 2010 2 010

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN

dr. SHIERLY MARLENA

Pembina / IV A
NIP. 19730715 200604 2 023
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN SINOVAC

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari ini sabtu, tanggal 08 Mei 2021 bertempat di UPT Puskesmas Trajeng Kota Pasuruan, yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Rusdianto
NIP : 19650331 200604 1 005
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada UPT PuskesmasTrajeng
Dan
2. Nama : drg. Dian PuspitaMaryani
NIP : 19770120 2010 2 010
Jabatan : PenanggungJawab Kegiatan Vaksinasi pada UPT PuskesmasTrajeng

Dengan ini, Pihak Kesatu menerima dari Pihak Kedua vaksin COVID 19 MULTIDOSE dengan kode batch
24000921 sejumlah 0(nol) buah , tidak ada sisa yang tidak digunakan pada kegiatan vaksinasi pada tanggal 08
Mei 2021 bertempat di UPT Puskesmas Trajeng dengan jumlah sasaran yang tidak memenuhi syarat sebanyak
0 (nol) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar Laporan Mutasi Barang Pakai Habis Pengurus Barang Pembantu
pada UPT PuskesmasTrajeng.

PihakKesatu PihakKedua
PENGURUS BARANG PEMBANTU PENANGGUNG JAWAB
UPT PUSKESMAS TRAJENG UPT PUSKESMAS TRAJENG

Rusdianto drg. Dian PuspitaMaryani

PengaturTk.I / II d Penata Tk. I / III d
NIP. 19650331 200604 1 005 NIP. 19770120 2010 2 010

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN

dr. SHIERLY MARLENA

Pembina / IV A
NIP. 19730715 200604 2 023
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

UPT PUSKESMAS TRAJENG

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021
 Hari/tanggal : sabtu, 08 Mei 2021
NIP (untukpegawai) / Dinas
No. Nama No. KTP Jabatan (untukPegawai)/Alam
(UntukUmum) at (untukUmum)
JL. KH. Abd. Khamid Gg.III/2
1 RT.03 RW.04 Karanganyar
AGUS HAJATMOKO 3575011807610002 Wiraswasta Panggungrejo Pasuruan
Jl. Pang. Sudirman 190 RT 2
2 RW 5 Ds. Kebonagung kec.
BASUKI 3575021507620003 Karyawan Swasta Purworejo Kota Pasuruan

3 BUDIJANTO
WIHADIPRASETIJO 3575020502640003 Pendeta P. Sudirman 17A
Dusun Kebon Tengah RT 2
4 Mengurus Rumah RW 1 Kel. Puspo Kec. Puspo
DEBORA ASRI DURAI 8171024106690003 Tangga Kabupaten Pasuruan
Pakis Tirtosari 6/4 RT.07
5 DRS. WIYONO RW.05 Pakis Sawahan
PURWANTO 3578061704670006 Karyawan Swasta Surabaya
Jl. Jambangan 2/81b, RT.008
6 Mengurus Rumah RW.002 Kel./Kec. Purworejo
DWI SAFIDA NURIANI 3575024904700001 Tangga - Pasuruan
Jl. Kedondong Raya H9-22
7 RT.008 RW.002 Kel./Kec.
DWI SUWARNIATI 3575035205710006 BugulKidul Pasuruan
Jl. Pang. Sudirman 190 RT 2
8 Mengurus Rumah RW 5 Ds. Kebonagung kec.
ENDANG RATNAWATI 3575025603710003 Tangga Purworejo Kota Pasuruan
Jl. KH. Achmad Dahlan
RT.005 RW.002 Kel.
9
Pohjentrek Kec. Purworejo
ERNA DWI NANINGSIH 3575026210650002 Pasuruan
Pondok Sejati Indah IX/15
10 EUNICE DJOJO RT.005 RW.007 Kel./Kec.
KUSUMO 3575025904730003 Purworejo - Pasuruan
Kampar 18 RT.13 RW.08
11 FELITA CHRISTANIA Darmo Wonokromo
GANDASUSILA 3578046403890004 Pelajar / Mahasiswa Surabaya
Pondok Sejati Indah IX/15
12 RT.005 RW.007 Kel./Kec.
HARSONO 3575021705660005 Pedagang Purworejo - Pasuruan
HERI SANTOSO 3575031803690006 Pondok Sejati Indah Blok I
No.32 RT.003 RW.007
13
Kel./Kec.Purworejo -
Karyawan Swasta Pasuruan
HERMIEN ESTI UTAMI 3575036809660001 Jl. Slagah 7 B RT.001
14 RW.002 Kel. Pekuncen Kec.
Panggungrejo Pasuruan
Pondok Sejati Indah Blok I
No.32 RT.003 RW.007
15
HETTY PAULINA Kel./Kec.Purworejo -
THERIK 3575034407820004 Pasuruan
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

Pakis Tirtosari 6/4 RT.07

16 Mengurus Rumah RW.05 Pakis Sawahan
IELKE PRIECILIA 3578065006750001 Tangga Surabaya
JL. Slbatros Kav. 4 Komp.
17 IR. FX. JUWONO Auri RT.03 RW.01 Putat Jaya
PURWANTO 3578062604630002 Wiraswasta Sawahan Surabaya
Jl. Garuda 10/11 RT 3 RW 2
18 Mengurus Rumah Kel. Kandangsapi Kec.
KUSWATUN KHASANAH 3575026704690002 Tangga Panggungrejo Kota Pasuruan
JL. Albatros Kav.4 Komp.
19 Mengurus Rumah Auri RT.03 RW.01 Putat Jaya
LANIJAWATI SUSANTO 3578065907660010 Tangga Sawahan Surabaya

20
LILIK RAHAJU 3575027003390001 P. Sudirman 17A

21 MAYA MAERLA
WUYSANG 3575027103700002 Pendeta P. Sudirman 17A
Pondok Sejati Indah Blok 3
No. 7 RT.006 RW.007
22
Kel./Kec. Purworejo -
MELINDA 3575025108760001 Pasuruan
JL. Hasanudin No.32 RT.01
23 Mengurus Rumah RW.05 Karanganyar
NURHIDAYATI 3575014806800001 Tangga Panggungrejo Pasuruan
JL. Hasanudin No.32 RT.01
24 RW.05 Karanganyar
SUGENG WIDODO 3575011004750003 Karyawan Swasta Panggungrejo Pasuruan
JL Rajawali perum tembok
mas permai RT 5 RW 6 Ds.
25
Tembokrejo, Kec. Purworejo
SYAM SUPRIA HADI 3575020312690002 Karyawan Swasta Kota Pasuruan
Jl. KH. Achmad Dahlan
RT.005 RW.002 Kel.
26
Pohjentrek Kec. Purworejo
WILLY ARDHIAN 3575021504630002 Pasuruan
JL. Sukarno Hatta No.127
27 YOUNGKY IRWANTO RT.02 RW.05 Trajeng
PERMANA 3575010702890003 Belum / Tidak Bekerja Panggungrejo Pasuruan
JL. Diponegoro RT.004
28 RW.012 Kel. Kebonsari Kec.
JUNIATI HANDOJO 3575026906600003 Aktivis Panggungrejo

29 Perum Istana Bestari AB - 11

WASKITANINGTYAS 3575026209710001 KARYAWAN SWASTA RT 1 RW 4 pekuncen

30
SITI AMINAH 3575035910710003 KARYAWAN SWASTA Jl. Sunan Ampel 7 005/001

31 Perum Sekar Indah 2 Blok L

KHOIRUL ASROFIN 3575031907680001 KARYAWAN SWASTA 23 Kel. Bakalan - Pasuruan

32 AMALIA
PRANAWENGRUM 3575034909710002 KARYAWAN SWASTA

33 Perum Sekar Indah 2 Blok L

RIESSA HERLIJANTI 3575024804710002 KARYAWAN SWASTA 23 Bakalan

34 Jl Bengawan Solo 48 RT 2
WATINI 3575024305460001 Pensiunan RW 5 Tembokrejo

35 Mengurus Rumah Jl Sunan Ampel Barat 1 No 3

NURUL HIDAYATI 3575035105720004 Tangga RT/RW 003/001 Petamanan

36 Perum Pucang Indah lestari

YUDIE HARGIANTO 3575021102720001 Karyawan Swasta II C 28

37 mengurus Rumah Perum Pucang Indah lestari

LUSIANI RAHAYU 3575026407840002 Tangga II C 28
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

38
TRI YULI S 3575014307710001 KARYAWAN SWASTA

39
AGUS SUTIKNO 3575012112660002 Wiraswasta

40 LAWRENCE JL SUKARNO HATTA NO.

ADISURJONO WIBOWO 3575012704430001 LANSIA TRAJENG 105

41 JL MT Haryoni RT 2 RW 3
DEWI MASITA 3575036206970001 TK PANCASILA Mandaran

42 Jl Jendral S Parman RT 1
Muhammad salam 3575030101730032 KARYAWAN SWASTA RW 5 Panggungrejo

Pasuruan, 07 Mei 2021

PenanggungJawab
Kepala UPT PuskesmasTrajeng

Drg. Dian PuspitaMaryani

Nip. 19771020 2010 2 010