DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Jalan MH Thamrin (021) 55703103 Cikokol
Email : puskesmascikokol@ymail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

Nomor. : / / TU / II / 2017

Pada hari ini Jumat, Tanggal 10, Bulan Februari, Tahun 2016. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Wahyudin Syahrawi, SKM

2. NIP : 197804012009011002
3. Jabatan : Kepala Tata Usaha

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang adanya obat kadaluarsa/ rusak/
hilang. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan/ penelitian obat dan perbekalan kesehatan di gudang puskesmas dengan
hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, sebanyak dua (2) rangkap, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 10 Februari 2017

An. Kepala UPT Puskesmas
Kepala Tata Usaha

Wahyudin Syahrawi, SKM

NIP. 197804012009011002
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CIKOKOL
Jalan MH Thamrin (021) 55703103 Cikokol
Email : puskesmascikokol@ymail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

Nomor. : / / TU / II / 2017

Pada hari ini Jumat, Tanggal 10, Bulan Februari, Tahun 2016. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Wahyudin Syahrawi, SKM

NIP : 197804012009011002
Jabatan : Kepala Tata Usaha

2. Nama : Hj. Ratna Sumirat, S.Si., M.Farm., Apt

NIP : 19780510 199702 2 001
Jabatan : PLT Kepala UPTD Instalasi Farmasi

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/ Penelitian Obat Kadaluarsa/ Rusak/ Hilang, dengan ini telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, sebanyak (2) rangkap, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tangerang, 10 Februari 2017
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PLT. Kepala UPTD Instalasi Farmasi An. Kepala UPT Puskesmas
Kepala Tata Usaha

Hj. Ratna Sumirat, S.Si., M.Farm., Apt Wahyudin Syahrawi, SKM

NIP. 19780510 199702 2 001 NIP. 197804012009011002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang

dr.Hj.Liza Puspadewi, M.Kes

NIP.19610713 198911 2 001