Berita Acara Serah Terima Barang

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIMUNDING KEC. LEUWIMUNDING
Jl. Raya Utara Leuwimunding no. 54 ' (0233) 510469 , 45473
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

UPT Puskesmas Leuwimunding yang dalam hal ini
disebut PIHAK PERTAMA
Telah melaksanakan :
Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/..../pkm/lmd/III/2016
Tanggal 8 Maret 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :
No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

1 Kursi Kerja Sedang (Brother) 1 Buah Rp. 600.000,00 JKN 2016
1. drg. AULIA SILVIATRI : Dokter gigi

disebut PIHAK KEDUA
Pengaturan, Penggunaan, Pemeliharaan dan apabila terjadi kehilangan barang tersebut terhitung sejak
tanggal Berita Acara Serah Terima ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Yang Menerima) (Yang Menyerahkan)
drg. AULIA SILVIATRI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19791213 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Leuwimunding
Hj. KARTISEM. SKM. MKM

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. dr. IIN INAYAH : Dokter Umum

disebut PIHAK KEDUA

dr. IIN INAYAH NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19710506 200212 2 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. dr. ASEP SUBUR SETIADI : Dokter Umum

disebut PIHAK KEDUA

dr. ASEP SUBUR SETIADI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang bertanda

Tanggal 10 Juni 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :

2. JAYA KLANA JAKA Amd. Farm : Pengelola Obat/Asisten Apoteker

Bendahara JKN
disebut PIHAK KEDUA

JAYA KLANA JAKA Amd. Farm NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.
NIP. 19891215 201001 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/..../pkm/lmd/VI/2016
kepada :

2. MADHAWI : Kasubag TU
disebut PIHAK KEDUA

MADHAWI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19610715 198613 1 014 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

kepada :

2. AMANG SUKMANA. SKM : Petugas Sanitarian

disebut PIHAK KEDUA

AMANG SUKMANA. SKM NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19650222 198603 1 012 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

kepada :

1 Meja Kerja 1 Buah Rp. 1.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19791213 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. YATI KOKOM KOMARIAH, Amd.Kep : Programer TB Paru

disebut PIHAK KEDUA

YATI KOKOM KOMARIAH, Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19800923 200801 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. LILIK HULIAH SSI. : Petugas Analis/Laboratorium

disebut PIHAK KEDUA

LILIK HULIAH SSI. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. dr. KOHARUDIN : Dokter Umum

disebut PIHAK KEDUA

dr. KOHARUDIN NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19820106 201409 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. MAYA MAYASARI Amd.Kep : Pengelola P.Care, MTBS, ISPA, Prolanis

disebut PIHAK KEDUA

MAYA MAYASARI Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

kepada :

2. TETI ROHAETI Amd.Kep : Programer UKS, PHN, Pengelola BP

disebut PIHAK KEDUA

TETI ROHAETI Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/..../pkm/lmd/IX/2016
Tanggal 20 September 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

2. Hj. NUNUNG MUSLIHATUN SST. : Bidan, Programer KIA

disebut PIHAK KEDUA

Hj. NUNUNG MUSLIHATUN SST. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19730529 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. NELI RAKHMAWATI SKep, NS. : Programer HIV

disebut PIHAK KEDUA

NELI RAKHMAWATI SKep, NS. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19800204 200801 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. MIMIN CASMINAH Amd.Keb : Bidan, Bendahara BOK

disebut PIHAK KEDUA

MIMIN CASMINAH Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. SUPARTA : Petugas Retribusi

disebut PIHAK KEDUA

SUPARTA NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19630704 198703 1 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. SUPANDI Amk : Perawat, Programer Imunisasi

disebut PIHAK KEDUA

SUPANDI Amk NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19731202 200801 1 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

kepada :

1 Lemari Arsip (Brother) 1 Buah Rp. 3.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19730529 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

kepada :

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19610715 198613 1 014 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/..../pkm/lmd/XII/2016
Tanggal 5 Desember 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800923 200801 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/..../pkm/lmd/V/2016
Tanggal 24 Mei 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :

1 Kursi Tunggu Pasien 1 Buah Rp. 2.000.000,00 JKN 2016
2. WAHYUDIN : Cleaning Service / Penjaga Malam

disebut PIHAK KEDUA

WAHYUDIN NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi Tunggu Pasien (4 Seat Pipa Stainless) 2 Buah Rp. 4.000.000,00 JKN 2016
2. WAHYUDIN : Cleaning Service/Penjaga Malam

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi Tunggu Pasien (4 Seat Pipa Stainless) 12 Buah Rp. 21.000.000,00 JKN 2016
2. WAHYUDIN : Cleaning Service/Penjaga Malam

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ..../..../pkm/lmd/V/2016
Tanggal 14 Mei 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :

1 Alat Pendingin Ruangan (AC Panasonic) 1 Buah Rp. 4.000.000,00 JKN 2016
2. SULASTRI Amd.Keb. : Bidan, Pengelola KB

disebut PIHAK KEDUA

SULASTRI Amd.Keb. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19640529 198403 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ..../..../pkm/lmd/VII/2016
Tanggal 22 Juli 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :

1 Alat Pendingin Ruangan (AC Sharp) 1 Buah Rp. 4.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

kepada :

1 Sarana TIK Mesin Tiket Antrian 1 Buah Rp. 21.500.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630704 198703 1 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../..../pkm/lmd/VI/2016
kepada :

1 Kamera (Canon 700 D.STM) 1 Buah Rp. 9.000.000,00 JKN 2016
2. NERAH SKM. : Pelaksana Gizi, Petugas Promkes

disebut PIHAK KEDUA

NERAH SKM. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19700127 199103 2 008 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../..../pkm/lmd/VIII/2016
Tanggal 22 Agustus 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Kursi Kerja Jok 1 Buah Rp. 300.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800923 200801 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19610715 198613 1 014 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19700127 199103 2 008 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. SUPANDI Amk : Perawat, Programer Imunisasi

disebut PIHAK KEDUA

SUPANDI Amk NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19731202 200801 1 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../..../pkm/lmd/IX/2016
berikut, kepada :

1 Mesin Genset (Matsumoto) 1 Buah Rp. 9.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../..../pkm/lmd/XI/2016
Tanggal 23 November 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Mesin Absen Sidik Jari 1 Buah Rp. 2.500.000,00 JKN 2016
disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19610715 198613 1 014 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../..../pkm/lmd/XII/2016
berikut, kepada :

1 Kulkas Dua Pintu (Sharp) 1 Buah Rp. 6.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA

NIP. 19891215 201001 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kulkas Dua Pintu (Sharp) 1 Buah Rp. 6.000.000,00 JKN 2016
2. SEPTIANI ELIS Amd.Keb. : Bidan Poned, Koordinator Poned

disebut PIHAK KEDUA

SEPTIANI ELIS Amd.Keb. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Infocus (Ben Q MS 502 P) 1 Buah Rp. 5.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19700127 199103 2 008 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Laptop/Notebook Lenovo 1 Buah Rp. 4.750.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19791213 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Laptop/Notebook Lenovo 1 Buah Rp. 4.750.000,00 JKN 2016
1. Hj. ADE ATIKAH Am.Keb : Bidan, Bikor, kesehatan Ibu

disebut PIHAK KEDUA

Hj. ADE ATIKAH Am.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19700123 199102 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Printer (Brother) 1 Buah Rp. 9.000.000,00 JKN 2016
2. Hj. KARTISEM. SKM. MKM : Kepala Puskesmas

disebut PIHAK KEDUA

Hj. KARTISEM. SKM. MKM NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi Kerja (Type BR-510 AN) 1 Buah Rp. 600.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19820106 201409 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi Rapat Rangka Pipa H 60 Buah Rp. 24.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ..../..../pkm/lmd/XII/2016
berikut, kepada :

1 Komputer PC 1 Buah Rp. 7.500.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. IKIN SODIKIN : Petugas Retribusi, Operator Pengelola Barang

disebut PIHAK KEDUA

IKIN SODIKIN NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 027.A.02/ppk.pkm.lmd/X/2016
Tanggal 20 Oktober 2016 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 STANBIO STAT-Site Mhgb Hemoglobin 1 Set Rp. 6.170.000,00 JKN 2016
(Hemoglobinometer)

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Bed Screen triple PC (sampiran) 2 Unit Rp 6.969.396,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. OMAY KOMARIAH Amd.Kep : Programer Surveilan, Haji, Pengelola UGD

disebut PIHAK KEDUA

OMAY KOMARIAH Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Medical Oxygen 2 Unit Rp 5.218.668,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Lemari obat 2 pintu PC 1 Unit Rp 6.136.050,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

berikut, kepada :

1 DIRUI Semi otomatic chemistry analyzer 1 Unit Rp 30.628.320,00 JKN 2016
DR.7000.D (photometer)

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 027.A.20/ppk.pkm.lmd/XI/2016
berikut, kepada :

1 eco pippete variable vol. 0.5 - 10 ul 1 Unit Rp 4.310.986,00 JKN 2016
2 eco pippete variable vol. 2-20 ul 1 Unit Rp 4.310.986,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800430 200604 2 026 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Meja resusitasi bayi 1 Unit Rp 4.630.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Stetoskop anak MPM ERKA 1 Unit Rp 1.700.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19710506 200212 2 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Stetoskop anak MPM ERKA 1 Unit Rp 1.700.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19820106 201409 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Tensimeter air raksa erkameter 3000 eco 2 Unit Rp 3.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Tensimeter air raksa erkameter 3000 eco 1 Unit Rp 1.500.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Tensimeter air raksa stand klinik 1 Unit Rp 5.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

berikut, kepada :

1 Box bayi (Tesena baby) 2 Unit Rp 7.080.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Dental Unit (Kursi Gigi Linea Direta Italo) 1 Unit Rp 221.600.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19791213 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi roda 1 Unit Rp 2.628.100,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Kursi roda 1 Unit Rp 2.628.100,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

berikut, kepada :

1 Midicine Cabinet (lemari obat) 1 Unit Rp 5.183.300,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

berikut, kepada :

1 BTL EKG 12 Chanel BTL -08 MT Plus 1 Unit Rp 31.500.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Gris emergency strecher with black rise 1 Unit Rp 7.286.463,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Gris emergency strecher with black rise 1 Unit Rp 7.286.463,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Fartus Instrumen set 1 Set Rp 18.240.736,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Basic (ENT) THT Instument set 1 Set Rp 111.145.639,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Hecting Instrument set 1 Set Rp 7.895.039,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Poliklinik ENT Intrument set 1 Set Rp 64.748.886,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 900-...../pkm/lmd/XII/2016
berikut, kepada :

1 Meja Tulis kerja 1/2 biro 2 Buah Rp 2.000.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. Moch Achjar K. Amd.Kep : Perawat, Programer Diare, Kaki Gajah, Rabies

disebut PIHAK KEDUA

MOCH ACHJAR K. Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19721129 199503 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. CASKEM. Amd.Kep : Perawat, Pengelola Pustu, Program PAL

disebut PIHAK KEDUA

CASKEM. Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19781210 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. SULASTRI Amd.Keb : Bidan, Pengelola KB

disebut PIHAK KEDUA

SULASTRI Amd.Keb. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19640529 198403 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. YETI RESNAWATI Amd.Keb : Bidan Desa, Programer DBD

disebut PIHAK KEDUA

YETI RESNAWATI Amd.Keb. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19701125 199302 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. AMANG SUKMANA. SKM : Petugas Sanitarian, Sekretaris Akreditasi

disebut PIHAK KEDUA

AMANG SUKMANA. SKM NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19650222 198603 1 012 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. DESI NITADESTAMA Amd.Keb : Bidan Desa

disebut PIHAK KEDUA

DESI NITADESTAMA Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NRPTT. 10.4.047.11821 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 Stetoskop Dewasa MPM ERKA 1 Unit Rp 325.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19710506 200212 2 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Note Book ACER 51-131-C 3YE 1 Buah Rp. 4.000.000,00 JKN 2015
2. WIEKE DIANA R Amd.Keb : Bidan, Koordinator Poned, Pengelola JKN

disebut PIHAK KEDUA

WIEKE DIANA R Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19681226 199003 2 003 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. JAYA KLANA JAKA Amd. Farm : Pengelola Obat/Asisten Apoteker, Bendahara JKN
disebut PIHAK KEDUA

NIP. 19891215 201001 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 027.A.12/ppk.pkm.lmd/2016
berikut, kepada :

1 ABN BM 500 Desk model (Digital Tensi Meter) 2 Buah Rp. 2.394.940,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19730529 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NRPTT. 873.33.22.2.11.079 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Digital Termometer 2 Buah Rp. 92.848,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Belas Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Compamist 1 Nebulizer 1 Unit Rp. 525.000,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Latex Bulb (Balon Tensi) 2 Buah Rp. 41.713,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Latex Bulb (Balon Tensi) 2 Buah Rp. 41.713,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Nylon Culf (Manset Tensi) 3 Buah Rp. 152.862,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1 ABN Nylon Culf (Manset Tensi) 1 Buah Rp. 50.954,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Professional Aneroid Sphygmomanometer 1 Buah Rp. 736.950,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630706 199202 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Professional Aneroid Sphygmomanometer 1 Buah Rp. 736.950,00 JKN 2016

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780405 201001 2 007 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

Kursi Kerja Poskesdes pipa rangka
1 6 buah Rp. 1.800.000,00 JKN 2016
oval

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 440/77/pkm/lmd/XII/2015
berikut, kepada :

1 Laptop ASUS P.2420.LA.100.00938 1 buah Rp. 6.300.000,00 JKN 2015

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
ZAENAL ARIFIEN. SKM. MKM
NIP. 19700824 199303 1 004

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19820106 201409 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui
NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19630704 198703 1 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19681023 200212 1 004 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

2. EEN NURAENAH Amd.Keb : Bidan Desa Lame, Programer PTM

disebut PIHAK KEDUA

EEN NURAENAH Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19850302 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 900/98/pkm-lmd/XI/2017
berikut, kepada :

1 Laptop ACER ESI - 132 1 Buah Rp. 4.250.000,00 JKN 2017

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1. MIMIN CASMINAH Amd.Keb : Bidan Desa, Bendahara BOK

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ...../....../pkm-lmd/XII/2018
Tanggal ..... Desember 2018 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Laptop ASUS X441UA 1 Unit Rp. 6.300.000,00 JKN 2018
2. TETI ROCHAYATI Amd.Keb : Bidan Desa, Petugas Admin

disebut PIHAK KEDUA

TETI ROCHAYATI Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19721129 199302 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor :......./....../pkm-lmd/VII/2018
Tanggal ....... Juli 2018 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19700127 199103 2 008 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ....../......./pkm-lmd/VII/2018
Tanggal .....................2018 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Laptop ASUS A407UB 1 Unit Rp. 7.900.000,00 JKN 2018

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ....../......./pkm-lmd/XII/2020
Tanggal .....................2020 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Laptop Axio 1 Unit Rp. 4.000.000,00 JKN 2020
2. FRETIKASARI Sip : Ka Subag TU

disebut PIHAK KEDUA

FRETIKASARI Sip NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19721213 200012 2 003 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 028/ /PPK.I/PKM LEUWIMUNDING
berikut, kepada :

1 Laptop ASUS 1 Unit Rp. 7.000.000,00 JKN

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19791213 201101 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Utara Leuwimunding no. 54  (0233) 510469  45473

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19800615 200801 2 013 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Laptop ASUS X44UB 1 Unit Rp. 8.000.000,00 SILPA JKN
2018
2. TETI ROCHAYATI Amd.Keb : Bidan Desa, Petugas Admin

disebut PIHAK KEDUA

TETI ROCHAYATI Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19721129 199302 2 002 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor :......./....../pkm-lmd/VII/2018
kepada :


disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19700127 199103 2 008 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : ....../......./pkm-lmd/VII/2018
kepada :

1 Laptop ASUS A407UB 1 Unit Rp. 7.900.000,00 JKN 2018

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang

berikut, kepada :

1 Laptop ASUS X441UA 1 Unit Rp. 8.000.000,00 SILPA JKN
2018

Bendahara JKN UPT Puskesmas Leuwimunding yang
dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

NIP. 19891215 201001 1 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 027/6498/PPK.II/PKM Leuwimunding
Tanggal 21 Okrober 2020 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai
berikut, kepada :

1 Laptop Axio mybook 14 inch 1 Unit Rp. 4.000.000,00 JKN 2020

disebut PIHAK KEDUA


NIP. 19640208 198502 2 001 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1. IWAN GARNIAWAN. SKM : Ka Subag TU

disebut PIHAK KEDUA

IWAN GARNIAWAN. SKM NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. 19720218 200604 1 010 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1. EVI DIANA Amd.Keb : Pengelola Rujukan

disebut PIHAK KEDUA

EVI DIANA Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

berikut, kepada :

1. ARIE HARIYADI AmKL : Petugas Sanitaran dan Kesling

disebut PIHAK KEDUA

ARIE HARIYADI AmKL NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : …../….../PPK.II/PKM Leuwimunding
Tanggal …… dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut, kepada :

1 Laptop ASUS A407UB 1 Unit Rp. 7.900.000 JKN 2020
1. MELLY LUTHFIAH MUSHODDIQ : Pengelola Admin

Amd.Keb UPT Puskesmas Leuwimunding yang dalam hal ini
disebut PIHAK KEDUA

MELLY LUTHFIAH MUSHODDIQ Amd.Keb NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

NIP. NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan dengan Nomor : 028/..../ PPK.I / PKM LEUWIMUNDING
Tanggal 8 Desember 2021 dari sumber JKN pada UPT Puskesmas Leuwimunding dengan rincian sebagai berikut,
kepada :

1 Laptop Dell 1 Buah Rp. 7.000.000,00 JKN

disebut PIHAK KEDUA
Pengaturan, Penggunaan, Pemeliharaan dan apabila terjadi kehilangan barang tersebut terhitung sejak tanggal
Berita Acara Serah Terima ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.


NIP. 19780926 200501 2 005 NIP. 19740515 199803 1 010
Mengetahui

NIP. 19640208 198502 2 001

Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

1. drg. AULIA SILVIATRI : Dokter gigi

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. AULIA SILVIATRI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. dr. IIN INAYAH : Dokter Umum

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. IIN INAYAH NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. dr. ASEP SUBUR SETIADI : Dokter Umum

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. ASEP SUBUR SETIADI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. JAYA KLANA JAKA Amd. Farm : Pengelola Obat/Asisten Apoteker

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MADHAWI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. AMANG SUKMANA. SKM : Petugas Sanitarian

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AMANG SUKMANA. SKM NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. drg. AULIA SILVIATRI : Dokter gigi

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. AULIA SILVIATRI NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. YATI KOKOM KOMARIAH, Amd.Kep : Programer TB Paru

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YATI KOKOM KOMARIAH, Amd.Kep NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners. : Bagian Pengelola Barang

No. Jenis Barang Banyaknya Jumlah Harga Keterangan

2. LILIK HULIAH SSI. : Petugas Analis/Laboratorium

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

LILIK HULIAH SSI. NANA RUKANA YUSUP S.Kep, Ners.

Hj. KARTISEM. SKM. MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG