PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 800 / 221/ TU

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini Bidan Poskesdes Ulak Medang Menerangkan
Bahwa Pada :
Tanggal 12 Januari 2015 Telah Lahir Seorang Bayi Laki – Laki Dari Pasangan Suami / Istri :

1. Nama Ibu : PITRA ANDIYANI

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Ulak Medang

Istri Dari :

2. Nama Bapak : ADI SAPUTRA

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa ulak Medang

Anak Tersebut Diberi Nama : AIMAN FADHLAN ABBASY

Demikian Surat Keterangan Kelahiran Ini Dibuat Atas Perhatian dan Kerjasamanya Kami
Ucapkan Terima kasih .

Tanjung Pura , 22 Oktober 2018

Bidan Yang Menolong

NETI HERAWATI,Amd.Keb
NIP.19751017 201407 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

Kepada,
Yth, BUPATI KETAPANG
CQ,BAGIAN KEPEGAWAIAN
Di
KETAPANG

SURAT PENGANTAR
No.800 / 01 / TU

Bersama Ini Kami Sampaikan Berkas Pengajuan Persyaratan Perubahan Status Kepegawaian
dari CPNS ke PNS,

Nama : EDI GUNAWAN

Nip : 19791208 201212 1 001
Golongan : II A
Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan

Disampaikan dengan hormat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mayak 20 September 2014

KepalaUPTD PuskesmasMayak

NURHAYATI,SKM
Nip 19630905 198801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

Kepada,
Yth, BUPATI KETAPANG
C/q,BAGIAN KEPEGAWAIAN
Di
KETAPANG

SURAT PENGANTAR
No.800 / 01 / TU

Nomor Uraian Banyaknya Keterangan

1 Bersama ini kami sampaikan Berkas 1 (Satu) Disampaikandenganhormat

Pengajuan Sebagai Persyaratan Berkas untukdiketahuidandapat di
Perubahan Status Kepegawaian dari pergunakansebagaimana
CPNS ke PNS An.EDI GUNAWAN , mestinya.
Puskesmas Mayak ,Kecamatan Muara
Pawan Kabupaten Ketapang

Mayak 20 September 2014

KepalaUPTD PuskesmasMayak

NURHAYATI,SKM
Nip 19630905 198801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

Mayak, 10 Desember 2014

Nomor : 441 / 273 /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Survey Darah
Jari Filariasis dan POMP Filariasis

Kepada:
Yth. Kepala Desa Mayak
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang,Nomor:
443.2/5523/P3PL,Tentang Pemberitahuan Pelaksanaan Survey Darah Jari Filariasis dan
POMP Filariasis,Maka kami akan mengadakan kegiatan Survey Darah Jari Filariasis
yang akan dilaksanakan pada MALAM HARI.
Untuk itu Kami mohon kerja sama Bapak Kepala Desa agar dapat
Menginformasikan dan Mengumpulkan masyarakat, Adapun kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 13Desember 2014
Waktu : 21.00 Wiba ( MALAM HARI ) - Selesai

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

NURHAYATI,SKM
NIP. 19630905 198801 2 001

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ketapang
2. Kepala DesaMayak
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

Mayak, 5 Juni 2015

Nomor : 441 / 76 /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Survey Darah
Jari Filariasis

Kepada:
Yth. Kepala Desa Mayak
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang,Nomor:
443.2/2765/P3PL-B,Tentang Pemberitahuan Pelaksanaan Survey Darah Jari
Filariasis,Maka kami akan mengadakan kegiatan Survey Darah Jari Filariasis yang akan
dilaksanakan pada MALAM HARI.
Untuk itu Kami mohon kerja sama Bapak Kepala Desa agar dapat
Menginformasikan dan Mengumpulkan masyarakat, Adapun kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Juni 2015
Waktu : 21.00 Wiba ( MALAM HARI ) - Selesai

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

NURHAYATI,SKM
NIP. 19630905 198801 2 001

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ketapang
2. Kepala Desa Mayak
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat :JalanKetapang – TanjungPura

Tanjung Pura, 23 November

2015

Nomor : 441 / 350 /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pembagian Obat Filarisasis ( Kaki Gajah )

Kepada:
Yth. Kepala Desa Tanjung Pasar
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilakukan kegiatan PenanggulanganPenyakit Filariasis,Untuk
itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura akan mengadakan Pembagian Obat
FilarisasissecaraMasalDidesaPada : .
Hari : Kamis
Tanggal : 26 November 2015
Waktu : 09.00 Wiba – Selesai
Tempat : Pustu / Poskesdes

UntukituKami mohon KepadaBapak Kepala Desa agar dapat

MenyampaikaninformasiiniKepada Warga.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
Tembusan Disampaikan Kepada YTH :
1. Kepala Desa Tanjung Pasar
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Mayak– Ketapang

Tanjung Pura, 16
Pebruari2016

Nomor : 441.5/ 42 /TU

Lampiran :-
Perihal : SuratPemberitahuan

Kepada:
Yth. Kepala DinasKesehatanKab.Ketapang
Cq.BagianPromkes
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Bersamaini kami
sampaikanSuratPemberitahuanTenagaPromkesDiwilayahKerjaPuskesmasTanjungPura :

Nama : WATI INDRAYANI,SKM

Nip : -
Pangkat : -
Jabatan/Tugas : Staf Puskesmas Tanjung Pura

Demikianlah surat Pemberitahuan ini Kami Sampaikan atas perhatian

dankerjasamanya diucapkan terima kasih.

KepalaUPTD PuskesmasTanjungPura
KabKetapang

TRI PRABOWO
Nip. 19640616 198603 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Seiawan – Tanjung Pura

Tanjung Pura, 5 Maret2016

Nomor : 441 / 65 /TU

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan PIN

Kepada:
Yth. Kepala
1. DesaTanjungPura
2. DesaMayak
3. DesaTanjungPasar
4. DesaUlakMedang
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang
bertandatangandibawahiniKepalaPuskesmasTanjungPuraDenganInimeberitahukankepada
KepalaDesabahwaakandilaksanakankegiatanPekanImunisasiNasional ( PIN ) yang
akandilaksnakanPada :
Hari : Selasa– Rabu
Tanggal : 08 – 09 Maret2016
Waktu : 08.00 Wiba - Selesai
Demi kelancarankegiatanini kami
dariPuskesmasTanjungPuramengharapkanBapak agar
dapatmenugaskantenagakaderdanmenyediakan 2 ( dua ) Posuntukkegiatanini.
Adapunjadwalkegiatanterlampir
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KepalaUPTD PuskesmasTanjungPura
KabKetapang

TRI PRABOWO
Nip. 19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. PetugasPustudanPoskesdes
2. Ketua Kader
3. Arsip
 JADWAL KEGIATAN
PEKAN IMUNISASI NASIONAL ( PIN ) TAHUN 2016

NO NAMA DESA POS PIN PETUGAS

1. HASPITA JUNIARTI
2. ………………….
POS I
3. ………………….
1 DESA TANJUNG PURA 4. ………………….

1. RADIANSYAH
2. EDI GUNAWAN
POS II
3. ………………….
4. ………………….

1. YAYUK
KURNIASIH
POS I
2. ARIF RUSMAN
2 DESA MAYAK 3. ………………….
4. ………………….

1. MARLINA
2. SEALI
POS II
3. ………………….
4. ………………….

1. NETI HERAWATI
2. ………………….
POS I
3. ………………….
3 DESA ULAK MEDANG 4. ………………….

1. ALI MUNADI
2. ………………….
POS II
3. ………………….
4. ………………….

1. NOVA INDRIYANI
2. KARNIATI
POS I
3. ………………….
4 DESA TANJUNG PASAR 4. ………………….

1. HELIYANA
2. ………………….
POS II
3. ………………….
4. ………………….

Mengetahui :
PetugasImunisasi Kepala UPTD PuskesmasTanjungPura

RADIANSYAH,Amd.Kep TRI PRABOWO

NIP.19649616 198603 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura– Ketapang

Tanjung Pura, 20 Agustus 2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemantauan Garam Beryodium

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah SDN 04 Desa Tanjung Pasar
Kecamatan Muara Pawan
Kabupaten Ketapang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas diwilayah
binaan Puskesmas Tanjung Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura
akan mengadakan Pemantauan Garam Beryodium disekolah yang Bapak / Ibu
Pimpin, Demi kelancarankegiatanini kami
dariPuskesmasTanjungPuramengharapkan Kepada Bapak/IbuKepala Sekolah agar
dapatmemberitahukan kepada Siswa/Siswi kelas 3, Kelas 4,Kelas 5 dsan Kelas 6
agar dapat membawa sample garam dapur 1 sendok makan.
adapun kegiatan Tersebut akan Kami lakukan Pada :
Hari : Senin
Tanggal : 22 Agustus 2016
Tempat : SDN 04 Muara Pawan
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KepalaUPTD Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura– Ketapang

Tanjung Pura, 20 Agustus

2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemantauan Garam Beryodium

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah SDN 07 Desa Mayak
Kecamatan Muara Pawan
Kabupaten Ketapang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas diwilayah
binaan Puskesmas Tanjung Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura
akan mengadakan Pemantauan Garam Beryodium disekolah yang Bapak / Ibu
Pimpin, Demi kelancarankegiatanini kami
dariPuskesmasTanjungPuramengharapkan Kepada Bapak/IbuKepala Sekolah agar
dapatmemberitahukan kepada Siswa/Siswi kelas 3, Kelas 4,Kelas 5 dsan Kelas 6
agar dapat membawa sample garam dapur 1 sendok makan.
adapun kegiatan Tersebut akan Kami lakukan Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 23 Agustus 2016
Tempat : SDN 07 Muara Pawan
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KepalaUPTD Puskesmas Tanjung

Pura
Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP.19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura– Ketapang

Tanjung Pura, 22 Agustus

2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan DIARE dan Penjaringan UKGS

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah SDN 06 Desa Ulak Medang
Kecamatan Muara Pawan
Kabupaten Ketapang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas untuk
Pemberantasan berbagai macam penyakit diwilayah binaan Puskesmas Tanjung
Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura akan mengadakan Penyuluhan
DIARE dan Penjaringan UKGS di SDN 05 Ulak Medang Kecamatan Muara
Pawan,adapun kegiatan tersebut akan Kami lakukan Pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Agustus 2016
Tempat : SDN 06 Ulak Medang
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP.19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMASTANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura– Ketapang

Tanjung Pura, 22 Agustus 2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan Demam Berdarah ( DBD ),DIARE Dan ISPA

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah SDN 05Desa Tanjung Pura
Kecamatan Muara Pawan
Kabupaten Ketapang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas untuk
pemberantasan berbagai macam penyakit diwilayah binaan Puskesmas Tanjung
Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura akan mengadakan Penyuluhan
Demam Berdarah ( DBD), DIARE Dan ISPA di SDN 05Tanjung Pura Kecamatan
Muara Pawan,adapun kegiatan tersebut akan Kami lakukan Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 23 Agustus 2016
Tempat : SDN 05 Tanjung Pura
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP.19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Seiawan – Tanjung Pura

Tanjung Pura, 22 Agustus 2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan KegiatanPelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kepada:
Yth. Kepala TK Raudatul Islamiyah
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas untuk
pemberantasan berbagai macam penyakit diwilayah binaan Puskesmas Tanjung
Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura akan mengadakan
KegiatanPelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Di TK Raudatul Islamiyah
Kecamatan Muara Pawan,adapun kegiatan tersebut akan Kami lakukan Pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 23 Agustus 2016
Tempat : TK Raudatul Islamiyah

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD PuskesmasTanjungPura

KabKetapang

TRI PRABOWO
Nip. 19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura – Ketapang

Tanjung Pura,11 Oktober 2016

Nomor : 441/ 241 /TU

Lampiran :-
Perihal : Evaluasi Laporan Pustu dan Poskesdes

Kepada:
Yth. Petugas Pustu dan Poskesdes
Kecamatan Muara Pawan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan displin dalam Evaluasi Laporan Petugas
Pustu dan Poskesdes,Kami menghimbau kepada Petrugas Pustu dan Poskesdes untuk
dapat menyampaikan Laporan setiap bulan sebelum tanggal 10 pada bulan yang akan
datang.dan bersama ini kami lampirkan Absen laporan Pustu dan Poskesdes seerta
Format laporan
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KepalaUPTD Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Dinas Kesehatan Kab.Ketapang
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARAPAWAN
Alamat : Jalan Tanjung Pura – Ketapang

Tanjung Pura, 28 November 2016

Nomor : 441.5/ /TU

Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan UKS / UKGS

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah SDN 04 Desa Tanjung Pasar
Kecamatan Muara Pawan
Kabupaten Ketapang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam Rangka untuk meningkatkan peran serta Puskesmas diwilayah binaan
Puskesmas Tanjung Pura,Untuk itu kami dari Puskesmas Tanjung Pura akan mengadakan
Penyuluhan UKS / UKGS di SDN 04Tanjung Pasar Kecamatan Muara Pawan,adapun
kegiatan tersebut akan Kami lakukan Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 29 November 2016
Tempat : SDN 04 Tanjung Pasar
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

Kab.Ketapang

TRI PRABOWO
NIP.19640616 198603 1 021

Tembusan Disampaikan Kepada YTH :

1. Arsip