DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp.(0538) 21 866 Kuala Pembuang Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan 74212
KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERMOHONAN PINJAM PAKAI
NO. 583/UPTD PKM-KP I/TU/III/2018
Lampiran
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman
Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Cq. Pemegang Program Kusta
Di –
Tempat
Dengan hormat,
sehubungan persediaan obat Kusta (MDT Kombi) di gudang obat DINKES seruyan dalam keadaan
habis/kosong dan dalam masa pengamprahan ke Dinas Kesehatan Provinsi, dengan ini kami
bermaksud meminjam obat Kusta (MDT Kombi) untuk pengobatan pasien atas nama :
Nama : ERFAN
Usia : 25 Tahun
Alamat : Desa Pematang Limau
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman
Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Cq. Pemegang Program Kusta
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan persediaan obat Kusta (MDT Kombi) di gudang obat Dinas Kesehatan Kabupaten
Seruyan dalam keadaan habis/kosong dan dalam masa pengamprahan ke Dinas Kesehatan Provinsi,
dengan ini kami bermaksud meminjam obat Kusta (MDT Kombi) sebanyak 1 blester untuk pengobatan
pasien atas nama :
Nama : Erfan
Usia : 25 Tahun
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.