Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp.(0538) 21 866 Kuala Pembuang Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan 74212
KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERMOHONAN PINJAM PAKAI
NO. 583/UPTD PKM-KP I/TU/III/2018
Lampiran

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman

Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Cq. Pemegang Program Kusta
Di –
Tempat

Dengan hormat,
sehubungan persediaan obat Kusta (MDT Kombi) di gudang obat DINKES seruyan dalam keadaan
habis/kosong dan dalam masa pengamprahan ke Dinas Kesehatan Provinsi, dengan ini kami
bermaksud meminjam obat Kusta (MDT Kombi) untuk pengobatan pasien atas nama :

Nama : ERFAN
Usia : 25 Tahun
Alamat : Desa Pematang Limau

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Kuala Pembuang


Tanggal : 02 Maret 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I Pengelola Program Kusta

ACHMAD SYAHLANI, SKM RIKI WIRASAPUTRA


NIP. 19700622 199203 1 006 NIP. 19871013 201001 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
KECAMATAN SERUYAN HILIR KABUPATEN SERUYAN
Alamat : Jl. A. Romani no.- .  082352379045 Email: puskesmaskualapembuangi879@gmail.com
Kuala Pembuang 74212 Kal-Teng

SURAT PERMOHONAN PINJAM PAKAI


No. 583/UPTD PKM KP.I/TU/III/2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman

Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Cq. Pemegang Program Kusta
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan persediaan obat Kusta (MDT Kombi) di gudang obat Dinas Kesehatan Kabupaten
Seruyan dalam keadaan habis/kosong dan dalam masa pengamprahan ke Dinas Kesehatan Provinsi,
dengan ini kami bermaksud meminjam obat Kusta (MDT Kombi) sebanyak 1 blester untuk pengobatan
pasien atas nama :

Nama : Erfan

Usia : 25 Tahun

Alamat : Desa Pematang Limau

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Kuala Pembuang


Tanggal : 02 Maret 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I Pengelola Program Kusta

ACHMAD SYAHLANI, SKM RIKI WIRASAPUTRA


NIP. 19700622 199203 1 006 NIP. 19871013 201001 1 001

Anda mungkin juga menyukai