YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ROUDLOTUT THULLAB BELITANG

SMP ROUDLOTUT THULLAB

TERAKREDITASI B
NSS : 202110830536. NPSN : 69930536
Desa Pujo Rahayu RT 005/RW.002. Kec. Belitang. Kab. OKU Timur.Prov. Sumatera Selatan
Kode Pos 32382. HP/WA : 0857 0930 1997. Email : smproudlotutthullab.belitang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali Murid : NURYAMAH
Pekerjaan : Guru
Alamat : Sidomakmur
Agama : Islam

Bahwa selaku orang tua dari siswa :

Nama Siswa : Hafiz Ulun Nuha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Keluarga dengan Murid : Orang Tua Kandung

Menyatakan kepada semua dewan guru di lingkungan SMP Roudlotut Thullab Pujo Rahayu Belitang
OKU Timur, bahwa :
1. Bersedia membimbing & mengawasi, murid tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan proses belajar mengajar.
2. Bersedia mengikuti dan mengikuti peraturan serta program sekolah
3. Tidak berat menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan
b. Sesuai dengan pogram yang sudah di atur
c. Dikembalikan kepada saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab, serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belitang , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala SMP Roudlotut Thullab Wali Murid

PUPUT WIDIA WATI, S.Pd NURYAMAH

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ROUDLOTUT THULLAB BELITANG
SMP ROUDLOTUT THULLAB
TERAKREDITASI B
NSS : 202110830536. NPSN : 69930536
Desa Pujo Rahayu RT 005/RW.002. Kec. Belitang. Kab. OKU Timur.Prov. Sumatera Selatan
Kode Pos 32382. HP/WA : 0857 0930 1997. Email : smproudlotutthullab.belitang@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SMP ROUDLOTUT THULLAB PUJO RAHAYU KECAMATAN OKU TIMUR
DENGAN MASYARAKAT
TENTANG
PEMELIHARAAN DAN PENGELOLAAN TANAH SEKOLAH

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh Sembilan bulan November tahun Dua Ribu dua Puluh Satu yang
bertandatangan di bawahini :

1. Nama : PUPUT WIDIA WATI, S.Pd

Jabatan : Kepala SMP Roudlotut Thullab
Alamat : Desa Pujo Rahayu RT 05 / RW 02, Kec. Belitang, Kab. OKU Timur

Dalam ini bertindak dan atas nama SMP Roudlotut Thullab Yang berkedudukan di Desa Pujo Rahayu
Kecamatan Belitang Kabupaten OKU Timur dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZIZ
Jabatan : Ketua Rukun Warga 02 Kelurahan Pujo Rahayu
Alamat : Desa Pujo Rahayu Kecamatan Belitang BK IX

Dalam hal ini bertindak dan atas nama masyarakat Pujo Rahayu dan selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, Selanjutunya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu lembaga pendidikan dibawah naungan YPS. Roudlotut
Thullab Belitang OKU Timur
2. PIHAK KEDUA adalah Ketua Rukun Warga (RW) 02 Kelurahan Pujo Rahayu Kecamatan
Belitang BK IX
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam berita acara ini sebagaiberikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pengeloaan dan pemeliharaan asset
sekolah yaitu tanah sekolah.
2. Hal di atas betujuan agar lahan yang tidak dipakai oleh sekolah dapat bermanfaat
untuk ,masyarakat RW 02 dan mengembangkan perekonomian masyarakat.
 PASAL 2
JANGKA WAKTU
1. Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 15 Juli 2021 sampai dengan
tanggal 15 Juli 2023 dan dapat di perpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
2. Kesepakatan ini tidak berlaku dan batal demi hukum jika PIHAK PERTAMA tidak lagi
menjabat sebagai Kepala SMP Roudlotut Thullab.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Hak dan kewajiban PIHAK Pertama antara lain:
1. Menghimbau kepada seluruh masayarakat untuk mengelola dan merawat sarana dan prasarana
sekolah dengan baik dan menjaga kebersihan lingkungan bersama PIHAK KEDUA
2. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan kedua belah pihak
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Mengelola tanah sekolah yang tidak di pakai oleh sekolah sesuai tercantum dalam kesepakatan ini
2. Melaporkan tentang penggunaan tanah sekolah secara berkala kepada PIHAK PERTAMA
3. Memberikan izin jika sewaktu-waktu PIHAK PERTAMA akan Menggunakan tanah tersebut
untuk kegiatan pembelajaran
4. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan kedua belah pihak
PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
1. Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam kesepakatan ini akan
diberikan dalam addendum.
PASAL 5
PENUTUP
Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang belaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA SMP ROUDLOTUT THULLAB KETUA RW 02. KEL. PUJOO RAHAYU

PUPUT WIDIA WATI, S.Pd AZIZ

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ROUDLOTUT THULLAB BELITANG

 SMP ROUDLOTUT THULLAB
TERAKREDITASI B
NSS : 202110830536. NPSN : 69930536
Desa Pujo Rahayu RT 005/RW.002. Kec. Belitang. Kab. OKU Timur.Prov. Sumatera Selatan
Kode Pos 32382. HP/WA : 0857 0930 1997. Email : smproudlotutthullab.belitang@gmail.com

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SMP ROUDLOTUT THULLAB
DENGAN
KOMITE SEKOLAH
NOMOR: 221.2/047-111-SMP/VII/2020

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dibuat dan ditandatangani
Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : PUPUT WIDIA WATI,S.Pd

Jabatan : Kepala SMP Roudlotut Thullab
Alamat : Desa Pujo Rahayu Kec. Belitang. Kab. OKU Timur

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SMP Roudlotut Thullab UPTD yang
berkedudukan di Desa Pujo Rahayu dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : QOMARUDIN
Jabatan : Ketua Komite SMP ROUDLOTUT THULLAB
Alamat : Desa Karya Maju. Kec. Belitang III. OKU Timur

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SMP Roudlotut Thullab yang berkedudukan di Desa Karya
Maju Kecamatan Belitangg III dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya kedua belah
pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SMP ROUDLOTUT
THULLAB untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan- ketentuan
dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:
 PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona Virus
Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan SMP Roudlotut Thullab sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer);

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Tiga Belas Juli Dua Ribu Dua
Puluh sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan
normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

 1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan
bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam
masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan
Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di: Belitang

Tanggal :13 Juli 2020

Kepala SMP Roudlotut Thullab Komite Sekolah

PUPUT WIDIA WATI, S.Pd QOMARUDIN