PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 28 Oktober 2019

Nomor : 005/6754/101.3/2019 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Wilayah Kab./Kota
Perihal : UNDANGAN se-
JAWA TIMUR

Dalam rangka peningkatan pelayanan kepada tamatan SMK dan

menindaklanjuti kerjasama antara SMK dengan dunia usaha / dunia industri, maka
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan Pendidikan SMK
akan melaksanakan kegiatan Penyelarasan dan Peningkatan Kinerja BKK SMK
Tahun 2019 (Lomba Kinerja BKK).

Sehubungan dengan hal tersebut, diharap Saudara mengijinkan sekaligus

menugaskan Ketua BKK SMK diwilayah Saudara sebagaimana kriteria terlampir
untuk mengikuti kegiatan yang akan selenggarakan pada :
Hari : Senin s.d. Rabu
Tanggal : 4 s.d. 6 Nopember 2019
Tempat : Regent’s Park Hotel Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.12-16, Klojen, Kota Malang
Telp. 0341 363388
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB
Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan setempat
atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku;
4. Menyerahkan bukti transport (perjalanan darat) ke panitia di tempat kegiatan, (jika
tidak menyerahkan bukti transport maka peserta yang bersangkutan tidak
mendapatkan pengganti transport);
5. Menyerahkan foto copy rekening Bank yang masih aktif, atas nama pribadi, dalam
rangka pembayaran uang harian/transport dengan pola pembiayaan non tunai.
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap, berdasi.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Tembusan :
1. Ketua MKKS SMK Negeri/Swasta se Jawa Timur
Lampiran : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6754/101.3/2019
Tanggal : 28 Oktober 2019

DAFTAR PESERTA PENYELARASAN DAN PENINGKATAN KINERJA BKK SMK

TAHUN 2019 (LOMBA KINERJA BKK)

No. Nama Nama Lembaga Kab. Kota Keterangan

1 Nur Eko Sucahyono, S.Si. SMK FARMASI SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
2 Edy Subiantoro, ST. SMK IPIEMS SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
3 SMKN 12 SURABAYA Kota Surabaya Ketua BKK
4 SMKN 2 SURABAYA Kota Surabaya Ketua BKK
5 Dian Oktaviana, S.Pd. SMKN 2 SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
6 R. Ahmad Anshari, S.Pd. SMKN 3 SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
7 SMKN 4 SURAYA Kota Surabaya Ketua BKK
8 Dra. Widyana Kusuma, M.T. SMKN 5 SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
9 SMKN 6 SURABAYA Kota Surabaya Ketua BKK
10 Drs. Bahrun, ST., M.Pd. SMKN 6 SURABAYA Kota Surabaya Forum BKK Jatim
11 SMKN 8 SURABAYA Kota Surabaya Ketua BKK
12 SMKN 4 PROBOLINGGO Kota Probolinggo Ketua BKK
13 SMKN 1 PASURUAN Kota Pasuruan Ketua BKK
14 SMKN 2 PASURUAN Kota Pasuruan Ketua BKK
15 Barkah Soebagio, S.Pd. SMK NASIONAL MALANG Kota Malang Forum BKK Jatim
16 SMK PGRI 3 MALANG Kota Malang Ketua BKK
17 Ervin Kurniawan, S.Pd. SMK PGRI 3 MALANG Kota Malang Forum BKK Jatim
18 Dwidjo Lelono, S.Pd., M.MPr. SMKN 10 Malang Kota Malang Forum BKK Jatim
19 SMKN 11 MALANG Kota Malang Ketua BKK
20 SMKN 12 MALANG Kota Malang Ketua BKK
21 Drs. Sumarwan SMKN 3 MADIUN Kota Malang Forum BKK Jatim
22 Eko Wahyudi, S.Pd. SMKN 4 MALANG Kota Malang Forum BKK Jatim
23 SMKN 8 MALANG Kota Malang Ketua BKK
24 SMKN 3 MADIUN Kota Madiun Ketua BKK
25 SMK PGRI 1 KEDIRI Kota Kediri Ketua BKK
26 SMK PGRI 2 KEDIRI Kota Kediri Ketua BKK
27 SMKN 1 KEDIRI Kota Kediri Ketua BKK
28 Agus Gunarto, ST SMKN 1 KEDIRI Kota Kediri Forum BKK Jatim
29 SMKN 3 KEDIRI Kota Kediri Ketua BKK
30 SMKS PAWYATAN DAHA 1 KEDIRI Kota Kediri Ketua BKK
31 SMKN 1 BATU Kota Batu Ketua BKK
32 SMKN 1 BANDUNG Kab. Tulungagung Ketua BKK
33 Teguh Santoso, S.Pd. SMKN 1 TUBAN Kab. Tuban Forum BKK Jatim
34 SMKN 2 TUBAN Kab. Tuban Ketua BKK
35 SMKN JATIROGO Kab. Tuban Ketua BKK
36 SMKN PALANG – TUBAN Kab. Tuban Ketua BKK
37 SMKS TARUNA JAYA PRAWIRA Kab. Tuban Ketua BKK
38 SMKN 1 TRENGGALEK Kab. Trenggalek Ketua BKK
39 SMKN 1 WATULIMO Kab. Trenggalek Ketua BKK
40 SMKN 1 POGALAN Kab. Trenggalek Ketua BKK
41 Ahmad Robby, S.Kom. SMK KRIAN 1 Kab. Sidoarjo Forum BKK Jatim
42 Heru Sasmita, S.Psi. SMK PGRI 2 SIDOARJO Kab. Sidoarjo Forum BKK Jatim
43 SMK SEPULUH NOPEMBER SIDOARJO Kab. Sidoarjo Ketua BKK
44 SMKS KRIAN 1 SIDOARJO Kab. Sidoarjo Ketua BKK
45 SMKN 1 TAMBELANGAN Kab. Sampang Ketua BKK
46 SMKN 1 KRAKSAAN Kab. Probolinggo Ketua BKK
47 SMKN 2 KRAKSAAN Kab. Probolinggo Ketua BKK
48 SMK DARUT TAQWA PURWOSARI Kab. Pasuruan Ketua BKK
49 SMK Salafiah Kejayan Pasuruan Kab. Pasuruan Ketua BKK
50 SMK WALISONGO 2 GEMPOL Kab. Pasuruan Ketua BKK
51 SMK WALISONGO 2 GEMPOL Kab. Pasuruan Ketua BKK
52 SMKN 1 WONOREJO Kab. Pasuruan Ketua BKK
53 Irfan Khanafi, S.Pd., M.Pd. SMKN 1 WONOREJO Kab. Pasuruan Forum BKK Jatim
54 Puspita Eka Sari, S.Pt. SMKN NEGERI 1 GRATI Kab. Pasuruan Forum BKK Jatim
55 Widiafatma Rusita, S.Pt. SMKN PURWOSARI Kab. Pasuruan Forum BKK Jatim
56 SMKN TUTUR Kab. Pasuruan Ketua BKK
57 SMKN 2 PAMEKASAN Kab. Pamekasan Ketua BKK
58 SMKN 3 PAMEKASAN Kab. Pamekasan Ketua BKK
No. Nama Nama Lembaga Kab. Kota Keterangan
59 SMK Panti Pamardi Siwi 1 Ngrambe Kab. Ngawi Ketua BKK
60 SMKN 1 NGAWI Kab. Ngawi Ketua BKK
61 SMKN 2 NGANJUK Kab. Nganjuk Ketua BKK
62 SMKN 1 BAGOR Kab. Nganjuk Ketua BKK
63 SMKN 1 MOJOANYAR Kab. Mojokerto Ketua BKK
64 SMKN 1 PUNGGING Kab. Mojokerto Ketua BKK
65 SMKN 1 DLANGGU Kab. Mojokerto Ketua BKK
66 SMK BINA BANGSA DAMPIT Kab. Malang Ketua BKK
67 SMK MUHAMMADIYAH 7 Kab. Malang Ketua BKK
68 SMK TUREN Kab. Malang Ketua BKK
69 SMKN 1 KEPANJEN Kab. Malang Ketua BKK
70 Muhammad Fahri Z., S.Pt., S.Pd. SMKN 1 PUJON Kab. Malang Forum BKK Jatim
71 Dra. Dijah Dwinastiti SMKN 1 SINGOSARI Kab. Malang Forum BKK Jatim
72 SMKN 2 SINGOSARI Kab. Malang Ketua BKK
73 SMK PSM 2 TAKERAN Kab. Magetan Ketua BKK
74 SMK YOSONEGORO MAGETAN Kab. Magetan Ketua BKK
75 SMKN 2 MAGETAN Kab. Magetan Ketua BKK
76 SMKN TAKERAN Kab. Magetan Ketua BKK
77 SMKN 2 JIWAN Kab. Madiun Ketua BKK
78 SMK MUHAMMADIYAH Kab. Lumajang Ketua BKK
79 SMKN 1 LUMAJANG Kab. Lumajang Ketua BKK
80 SMKN 1 TEKUNG Kab. Lumajang Ketua BKK
81 SMKN 2 LUMAJANG Kab. Lumajang Ketua BKK
82 SMKN SENDURO Kab. Lumajang Ketua BKK
83 SMK NU 1 KEDUNGPRING Kab. Lamongan Ketua BKK
84 SMK MUHAMMADIYAH 8 PACIRAN Kab. Lamongan Ketua BKK
85 SMKN 2 LAMONGAN Kab. Lamongan Ketua BKK
86 SMKN 1 KRAS Kab. Kediri Ketua BKK
87 SMKN 1 PLOSOKLATEN Kab. Kediri Ketua BKK
88 Tori Adi Surya, S.Pd. SMKN 1 PURWOSARI Kab. Kediri Forum BKK Jatim
89 SMKN 1 SEMEN Kab. Kediri Ketua BKK
90 SMK PGRI 2 JOMBANG Kab. Jombang Ketua BKK
91 Alimin Arianto, S.Pd. SMK PGRI 2 JOMBANG Kab. Jombang Forum BKK Jatim
92 Ratna Indrawati, S.Pd. SMKN MOJOAGUNG Kab. Jombang Forum BKK Jatim
93 Chotim Ar Rofiq, S.Pd., M.Si. SMKN NEGERI 2 JOMBANG Kab. Jombang Forum BKK Jatim
94 Ahmad Helmi, S.Pd. SMKN 2 JEMBER Kab. Jember Forum BKK Jatim
95 SMKN 5 JEMBER Kab. Jember Ketua BKK
96 SMKN 6 JEMBER Kab. Jember Ketua BKK
97 SMK MA'ARIF NU DRIYOREJO Kab. Gresik Ketua BKK
98 SMK NU GRESIK Kab. Gresik Ketua BKK
99 SMK NURUL ISLAM Kab. Gresik Ketua BKK
100 SMKN 1 DUDUKSAMPEYAN Kab. Gresik Ketua BKK
101 SMKN 3 BONDOWOSO Kab. Bondowoso Ketua BKK
102 SMKN 1 BAURENO Kab. Bojonegoro Ketua BKK
103 SMKN 1 BOJONEGORO Kab. Bojonegoro Ketua BKK
104 SMKN 2 BOJONEGORO Kab. Bojonegoro Ketua BKK
105 Itut Kartika Dewi, S.Pd., MM. SMKN 2 BOJONEGORO Kab. Bojonegoro Forum BKK Jatim
106 SMKN 4 BOJONEGORO Kab. Bojonegoro Ketua BKK
107 SMKN KASIMAN – BOJONEGORO Kab. Bojonegoro Ketua BKK
108 SMKN PURWOSARI Kab. Bojonegoro Ketua BKK
109 SMK PGRI WLINGI Kab. Blitar Ketua BKK
110 Juari, S.Pd. SMK PGRI WLINGI Kab. Blitar Forum BKK Jatim
111 SMKN 1 KADEMANGAN Kab. Blitar Ketua BKK
112 SMK Muhammadiyah 8 Siliragung Kab. Banyuwangi Ketua BKK
113 SMK AL HIKAM Kab. Bangkalan Ketua BKK
114 SMKN 2 BANGKALAN Kab. Bangkalan Ketua BKK

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

BIODATA PESERTA
PENYELARASAN DAN PENINGKATAN KINERJA BKK SMK TAHUN 2019
(LOMBA BKK)

1. N A M A : ___________________________________________
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ___________________________________________
3. PANGKAT / GOLONGAN : ___________________________________________
4. N I P : ___________________________________________
5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
6. UNIT KERJA : ___________________________________________
ALAMAT UNIT KERJA : ___________________________________________
JABATAN : ___________________________________________
KAB. KOTA : ___________________________________________
7. HAND PHONE (HP) : ___________________________________________
8. E-MAIL : ___________________________________________
9. NOMOR REKENING : ___________________________________________
10. NAMA BANK : ___________________________________________
11. ATAS NAMA : ___________________________________________

…………………, ………………… 2019

Pembuat Data

_________________
CATATAN :
- Dikumpulkan pada saat check in
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy identitas diri (KTP/SIM)
- Menyerahkan foto copy rekening bank (yg masih aktif)
- Menyerahkan bukti transport (tiket, karcis, bbm)
- Membawa SPPD dari Dinas Pendidikan Provinsi
(yang telah ditandatangani dan distempel) rangkap 2
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :




II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. SUHARTONO, M.Pd.
NIP. 19700330 199703 1 008

VI. Catatan lain

 FORM IDENTITAS DAN BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI
PENYELARASAN DAN PENINGKATAN KINERJA BKK SMK TAHUN 2019

NO. ABSEN
NAMA : ...................................................
ASAL UNIT KERJA (KAB/KOTA) : ...................................................

KOLOM TEMPEL FOTOKOPI IDENTITAS

A KOLOM TEMPEL BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI

R
E
A

S
T
A
P
L
E
S

Perhitungan Jumlah Pengeluaran (Diisi Panitia)

KETERANGAN : ……………….., ……………………. 2019

 Fotokopi Identitas Wajib Ada Peserta
 Karcis Bus Harap diberi Nominal
 Kwitansi Travel Harus Berlogo & Stempel Asli Travel
 Sewa Kendaraan dan Taksi Tidak Diganti

NIP.