PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Alamat : Jalan Sei awan - Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 199 / 232 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini,Perawat Pustu Ulak Medang Kecamatan Muara
Pawan Kabupaten ketapang dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
jabatan, menerangkan bahwa ia telah memeriksa seseorang:

Nama : SUDARMAN
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 32 Th
Pekerjaan : PT. BUMI TAMA GUNA JAYA AGRO
Alamat : Desa. Ulak Medang Rt. 003/002 Kecamatan Muara Pawan
kabupaten Ketapang

Nama tersebut diatas saat sekarang ini memang benar dalam keadaan “ sakit”

Dan memerlukan Istirahat Selama Satu ( 1 ) Hari. Tanggal 09 september 2020

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Pura, 09 september 2020

Pemeriksa

ALI MUNADI
Nip. 19750108 199503 1007

Catatan:

1. Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan sejak ditetapkan

2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Alamat : Jalan Sei awan - Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.199 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanjung Pura Kecamatan Muara
Pawan Kabupaten Ketapang,Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : KAELIS WIRANGGAJATI

Jenis kelamin : Laki – Laki
Umur : 29 Th
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Jln.Gajah Mada,Gg.H.Deralib,No.09,Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang
Pekerjaan : Karyawan Honorer

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan SEHAT .
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Pura, 2013

Dokter Puskesmas Tanjung Pura
Kabupaten Ketapang

dr.LISNA RENA PRANSISKA MANIK

NIP. 14.1.0056627
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Alamat : Jalan Sei awan - Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.199 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah Perawat Puskesmas Pembantu Desa Tanjung Pasar
Kecamatan Muara Pawan Kabupaten Ketapang,Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur : Th
Bangsa / Agama : Indonesia /
Aalamat : Desa
Pekerjaan :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan SEHAT .
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Pasar, 2013

Perawat Pustu Tanjung Pasar

HELIYANA
NIP.19820621 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
Alamat : Jalan Sei awan - Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO.199 / 168 / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tanjung Pura Kecamatan Muara
Pawan Kabupaten Ketapang, Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : BOBI SUTRISNO

Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 31 Th
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Tanjung Pura RT 5 RW 2
Pekerjaan : PT. BUMI TAMA GUNA JAYA AGRO

Nama tersebut diatas saat sekarang ini memang Benar dalam keadaan “ S A K I T “
Dan memerlukan Istirahat selama ( 1 ) Hari, tanggal, 13 jULI 2020

Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Pura, 13 Juli 2020

Dr. Eva Mariana

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Alamat : Jalan Sei awan - Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 440 /184 /TU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.EVA MARIANA Dokter Umum di Puskesmas
Tanjung Pura, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan,
menerangkan bahwa ia telah memeriksa seseorang:

Nama : MOKA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : ULAK MEDANG, 21-07-2001
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : ULAK MEDANG RT/RW 003/002 Kecamatan Muara Pawan
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan
SEHAT dan lampiran menteri kesehatan No. 143/MENKES/PER/VII/77 untuk:

Melengkapi Persyaratan Mendaftar Kuliah

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
RR : 19 x / menit
Suhu : 36,6҆ C
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

Tanjung Pura, 07 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

Dr.EVA MARIANA