KLINIK AMANDA

IZIN No. 503/30 – KLINIK /BPMPPT/2015

Jl. Raya Sampay – Cileles Km. 7 Curug Panjang Cikulur

SURAT KETERANGAN LAHIR

Pada jam……..…WIB, Hari………….,Tanggal ……………..……… telah lahir seorang bayi berjenis

kelamin laki-laki/perempuan, yang bernama ………………………….dari seorang ibu bernama
……………………… dan bapak…………………………….. anak ke …………, BB…………….gram,
PB……………cm, di KLINIK AMANDA Des. Curug panjang Kec. Cikulur Kab. Lebak .

Cikulur,…………………20

Penolong

Neneng Santi Purnawati,S.ST

KLINIK AMANDA
IZIN No. 503/30 – KLINIK /BPMPPT/2015
Jl. Raya Sampay – Cileles Km. 7 Curug Panjang Cikulur

SURAT KETERANGAN LAHIR

Pada jam……..…WIB, Hari………….,Tanggal ……………..……… telah lahir seorang bayi berjenis

kelamin laki-laki/perempuan, yang bernama ………………………….dari seorang ibu bernama
……………………… dan bapak…………………………….. anak ke …………, BB…………….gram,
PB……………cm, di KLINIK AMANDA Des. Curug panjang Kec. Cikulur Kab. Lebak .

Cikulur,…………………20

Penolong

Neneng Santi Purnawati,S.ST