PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNYUR KEC. SERANG
Jl. Tb. Raya No. 1 Kota Serang 42111 - Banten

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. /Puskesmas Unyur/ /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………..........

Jenis Kelamin :Laki – laki / Perempuan

Umur :……………………Tahun

Pekerjaan :………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………

Karena sakit perlu istirahat selama…………(…………………..) hari, mulai tanggal

………………….s/d…………………..2019. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Serang,………………………….2019

Dokter yang memeriksa

( )
 BIDAN
SEMYU ANGGUN AZHARI,S.Tr.Keb
SIPB Nomor : 446/037/IV/SIPB/SCC/DPMPTSP/2021
Alamat : Kp.Katepeng RT 05 RW 02 Ds.Lebakwangi Kec.Walantaka

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. / RB/ BPM / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………..........

Jenis Kelamin :Laki – laki / Perempuan

Umur :……………………Tahun

Pekerjaan :………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………

Pada pemeriksaan Fisik/ Jasmani yang dilakukan hari ini, ternyata dalam keadan SAKIT,maka
kepadanya diberikan istirahat selama……………….Dari………………………s/d………………
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,………………………….2021

Kepala RB/BPS

SEMYU ANGGUN AZHARI,S.TR.KEB

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNYUR KEC. SERANG
Jl. Tb. Raya No. 1 Kota Serang 42111 - Banten

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. /Puskesmas Unyur/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Unyur

Kecamatan Serang, Menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ....................................di Puskesmas

Unyur adalah sebagai berikut :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah : A / B/ O / AB
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ...........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,………………………….2019

Dokter yang memeriksa

( )