Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445 / / PKM TA / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1. .
2. .
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr. Asri Dewi Arlin
Virus :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat diperguna


PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


Nomor : 445 / / PKM TA / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................

Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(.............. )hari,


Terhitung mulai tanggal...........................................s/d...................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tanjung Agung,..2016
Dokter Pemeriksa

dr. Astri Dewi Arlin

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


Nomor : 445 / / PKM TA / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................

Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(..............)hari,


Terhitung mulai tanggal...........................................s/d...................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tanjung Agung,...2016
Dokter Pemeriksa

Dr. Astri Dewi Arlin


PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445 / / PKM TA / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1.
2.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr.Astri Dewi Arlin
Virus :

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445 / / PKM TA / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1..
2..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr.Astri Dewi Arlin
Virus :

Anda mungkin juga menyukai