DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1. .
2. .
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr. Asri Dewi Arlin
Virus :
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Tanjung Agung,..2016
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Tanjung Agung,...2016
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1.
2.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr.Astri Dewi Arlin
Virus :
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Muko-Muko Bathin VII menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : .............................................
Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :
1..
2..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tanjung Agung,...2016
Berat Badan : Kg Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : Cm
Tek. Darah : Mm/Hg
Gol. Darah : dr.Astri Dewi Arlin
Virus :