PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUKESMAS RANTAU PANJANG KECAMATAN TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang No. Telp. 0746 7324067 Kode Pos 37353

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Rantau Panjang Kecamatan Tabir dengan ini
menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang namanya tersebut di atas pada pemeriksaan kami tanggal 2017 dapat di
nyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan dianggap CAKAP/TIDAK CAKAP untuk :

Demikianlah surat keterangan ini dapat dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PANJANG

PADA TANGGAL : 2017

Keterangan
Tinggi Badan : Cm
Berat badan : Kg
Golongan Darah : O /A / B / AB dr.
Tekanan Darah : MmHg NIP/NRPTT
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUKESMAS RANTAU PANJANG KECAMATAN TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang No. Telp. 0746 7324067 Kode Pos 37353

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Rantau Panjang Kecamatan Tabir dengan ini
menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang namanya tersebut di atas pada pemeriksaan kami tanggal 2017 dapat di
nyatakan BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA dan dianggap CAKAP/TIDAK CAKAP untuk :

Demikianlah surat keterangan ini dapat dibuat, untuk digunakn sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PANJANG

PADA TANGGAL : 2017

Keterangan
Tinggi Badan : Cm
Berat badan : Kg
Golongan Darah : O /A / B / AB dr. _________________
Tekanan Darah : MmHg NIP. NRPTT
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUKESMAS RANTAU PANJANG KECAMATAN TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang No. Telp. 0746 7324067 Kode Pos 37353

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 853/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rantau Panjang Kecamatan Tabir Kabupaten
Merangin, dengan ini menerangkan :

Nama :
Umur :
Janis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang mana orang tersebut di atas pada pemeriksaan kami tanggal . ternyata orang
tersebut menderita . dan memerlukan :
a. Perawatan di Puskesmas Rantau Panjang selama hari
b. Rujuk ke Rumah Sakit Umum ..untuk dikonsultasikan pada Dokter
Spesialis
c. Istirahat selama (.) hari terhitung mulai tanggal
..sampai
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PANJANG

PADA TANGGAL : 2017
Dokter Yang Memeriksa

dr. __________________
NIP. NRPTT
 BALAI PENGOBATAN TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang No.12 Telp. 0746 7324070 Kode Pos 37353

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /BPT/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Janis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang mana orang tersebut di atas pada pemeriksaan kami tanggal . ternyata orang
tersebut menderita . dan memerlukan istirahat
selama ............................ ( .......................... ) hari terhitung mulai tanggal ...............................
sampai .......................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PANJANG

PADA TANGGAL : 2009

dr. Zulfitri Dewi

NRPTT. 05.10049836

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

 DINAS KESEHATAN
PUKESMAS RANTAU PANJANG II KECAMATAN TABIR
Jl. Lintas Sumatera No. Telp. 0746 7324067 Kode Pos 37353

Nomor : 800/ / PKM / 2016

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
..........................................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : ........................................
N I P /NRPTT : ........................................
Tempat Tugas: ........................................

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada bapak/ibu kepala puskesmas

untuk meninggalkan tempat tugas saya :

Izin/dinas luar selama : ................( ) hari kerja. Sejak Tanggal s/d

Keperluan izin : ...................................................................................................
...............................................................................

Demikianlah permohonan saya, atas perhatian dan perkenaan bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih

Rantau panjang, 2016

Yang bersangkutan

..............................................................
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUKESMAS RANTAU PANJANG II KECAMATAN TABIR
Jl. Lintas Sumatera No. Telp. 0746 7324067 Kode Pos 37353

Nomor : 800/ / PKM / 2015

La,piran :
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
Di
Bangko
Dengan Hormat
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lukman, SKM
NIP : 19680201 198911 1001
Pangkat / Golongan : III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Elfitriani
Tanggal Lahir : 17 Juli 1984
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Rantau Panjang

Nama tersebut diatas telah benar benar melaksanakan tugas dengan terhitung mulai
Bulan Januari 2011.dan telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga sukarela di
Puskesmas Rantau Panjang Kecamatan Tabir,

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rantau panjang, 2015

Kepala Puskesmas Rantau Panjang

Lukman SKM
NIP,19680201 198911 1001