PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor : 448 / / SRP / PKM-MP / 2021

Kepada Yth,
dr. …………………………………………
RSUD. Prof.Dr.H.M. CHATIB QUZWEIN
Di –
SAROLANGUN

Mohon Tindak/Pertolongan lebih lanjut pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………
NIK : Gol. Darah :
Umur : ……… Tahun Tensi Darah : mmHg
J. Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Berat Badan : Kg
Alamat : ……………………… Tinggi Badan : Cm
………………………

Diagnosa : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Therapy yang telah diberikan :…………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mersip, …………………….2021

Dokter Puskesmas Mersip

dr. HASBY AMELIA

NIP. 198704132014032001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 3748

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor : 448 / / PKM.MP / 2019

Kepada Yth,
dr. ……………………..
RSUD. Prof.Dr.H.M. CHATIB QUZWEIN
Di –
Sarolangun

Mohon Tindak/Pertolongan lebih lanjut pasien :

Nama : …………………….
Umur : …………………….
Tanggal : …………………….
Alamat : …………………….

Diagnosa : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Therapy yang telah diberikan :…………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mersip, …………………….2019
Dokter Puskesmas Mersip

dr. SUSI NOPIYANTI

NRPK.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ /SKBS/PKM-MP/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mersip Kecamatan Limun menerangkan yang tersebut
dibawah ini :

Nama : …………………………….. Gol. Darah : ………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TD : ……… mmHg
Umur : Tahun BB : ……… Kg
Pekerjaan : TB : ……… Cm
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami atas nama yang tersebut diatas pada tanggal,……..
bulan, ..………………… tahun 2020, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini diberikan untuk : …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

dr. HASBY AMELIA

NIP. 19901013 201403 2 001

Keterangan :
TD : Tekanan Darah
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ /SKBS/PKM-MP/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mersip Kecamatan Limun menerangkan yang tersebut
dibawah ini :

Nama : …………………………….. Gol. Darah : ………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TD : ……… mmHg
Umur : Tahun BB : ……… Kg
Pekerjaan : TB : ……… Cm
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami atas nama yang tersebut diatas pada tanggal,……..
bulan, ..………………… tahun 2020, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini diberikan untuk : …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

dr. SUSI NOPIYANTI

NRPK. 1271105009850006

Keterangan :
TD : Tekanan Darah
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 3748

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ /SKBS/PKM.MP/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mersip Kecamatan Limun menerangkan yang
tersebut dibawah ini :

Nama : …………………………….. Gol. Darah : ………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TD : ……… mmHg
Umur : Tahun BB : ……… Kg
Pekerjaan : TB : ……… Cm
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Berdasarakan pemeriksaan kami atas permintaan sendiri pada tanggal,…….. bulan, ..…………………
tahun 2019, ternyata dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini diberikan untuk : …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

dr. SUSI NOPIYANTI

NRPK.

Keterangan :
TD : Tekanan Darah
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ /SKBS/PKM.MP/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mersip Kecamatan Limun menerangkan yang tersebut
dibawah ini :

Nama : …………………………….. Gol. Darah : ………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TD : ……… mmHg
Umur : Tahun BB : ……… Kg
Pekerjaan : TB : ……… Cm
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami atas nama yang tersebut diatas pada tanggal,……..
bulan, ..………………… tahun 2019, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini diberikan untuk : …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

drg. RAHMA TIKA DEWI

NRPK. 05.6.0102959

Keterangan :
TD : Tekanan Darah
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 853 / /SKS/PKM-MP/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mersip Kecamatan Limun
Kabupaten Sarolangun menerangkan bahwa :

Nama : …………………………….. Gol. Darah : ………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan TD : ……… mmHg
Umur : Tahun BB : ……… Kg
Pekerjaan : ………………… TB : ……… Cm
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……… bulan…………. tahun 2020,

dinyatakan dalam keadaan SAKIT.

Sehubungan dengan sakitnya, maka perlu istirahat mulai dari tanggal …… s/d
………/……./2020.

Demikianlah Surat Keterangan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mersip , …………………… 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. HASBY AMELIA

NIP. 19901013 201403 2 001
 PENGUMUMAN
DIBERITAHUKAN KEPADA SELURUH PEGAWAI PUSKESMAS MERSIP
YANG MENGELUARKAN SURAT-MENYURAT ANTARA LAIN :

1. KIR DOKTER,-
2. SURAT RUJUKAN,-
3. VISUM ET REPARTUM,-
4. SURAT CUTI HAMIL,-
5. SURAT KETERANGAN SAKIT,-

TANPA SEPENGETAHUAN KEPALA PUSKESMAS, DINYATAKAN

ILEGAL !!

DAN,,,

1. STEMPEL LAMA,-
2. BLANGKO KIR LAMA. SERTA
3. SURAT RUJUKAN YANG LAMA,-

DINYATAKAN TIDAK BERLAKU LAGI.

JIKA ADA OKNUM PEGAWAI PUSKESMAS YANG MENGABAIKAN

PENGUMUMAN INI, AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI HUKUM YANG

BERLAKU.

DEMIKIAN UNTUK DIPATUHI, ATAS PERHATIANYA DIUCAPKAN

TERIMA KASIH.

MERSIP, 23 FEBRUARI 2019

KEPALA PUSKESMAS

MUSA,SKM.,MPH
NIP.198003082006041014
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERSIP
Jl. Poros Bukit Bulan Dusun Mersip Ilir Desa Mersip Kecamatan Limun Kode Pos 37483

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /UP/SPMT/PKM.MP/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA, SKM.,MPH

NIP : 198003082006041014
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I. III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Mersip
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : FERAMITA ROSALIA, Am.Keb

Tempat, Tgl. Lahir : Dusun Dalam, 01 Juli 1992
Pendidikan Terakhir : D.III Kebidanan
Alamat : Dusun Dalam Desa Napal Melintang Kec. LImun

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun Nomor 45 Tahun
2019 tanggal 28 Februari 2019, tentang Pengangkatan dan Penempatan Tenaga Medis, Paramedis
dan Non Medis Kontrak Daerah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupten Sarolangun.
Terhitung Mulai Tanggal 04 Maret 2019 Nama yang tersebut diatas telah Nyata dan Absah
Melaksanakan Tugas sebagai Bidan di Puskesmas Mersip Kecamatan Limun Kabupaten
Sarolangun.

Demikian surat pernyataan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mersip, Maret 2019

KEPALA PUSKESMAS

MUSA, SKM.,MPH
NIP.19800308 200604 1 014