DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KEBUN TEBU
Jl.Lingkar Puskesmas Pekon Purawiwitan Kec. KebunTebu Kab. Lampung Barat Telp. (0724) 3202061
Kode Pos. 34871
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. 440/ /PKM-KBT/ /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kebun Tebu,Kabupaten Lampung Barat,
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Keterangan Lain : ……………………………………………………………..
Berat Badan : ……………………………………………………………..
Tingg Badan : ………… Cm
Tekanan Darah : ………… MmHg
Golongan Darah : …………
Pada pemeriksaan kami saat ini yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI.
Surat keterangan ini di perlukan untuk :
Demikianlah surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
dr.Ayu Haryati
NRPTT. 19800815.01.01
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KEBUN TEBU
Jl. Lingkar puskesmas Pekon Purajaya Kec.KebunTebuKab. Lampung Barat Telp. (0724) 3202061
Kode Pos. 34871
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. 440/ /PKM-KBT/ /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kebun Tebu,Kabupaten Lampung Barat,
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Keterangan Lain : ……………………………………………………………..
Berat Badan : ……………………………………………………………..
Tinggi Badan : ………… Cm
Tekanan Darah : ………… MmHg
Golongan Darah : …………
Pada pemeriksaan kami saat ini yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI.
Surat keterangan ini di perlukan untuk :
Demikianlah surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.