DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Renak Dungun, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM/BPJS/KTP (No : ………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM/BPJS/KTP (No : …………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………………………….
………………………………………………….
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
OBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli Letak Puka/puki Presentasi
ASSESMENT
uterin
1
2
3
4
5
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl Perawatan Payudara dan ASI
4 Kontrol kembali tgl Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
PLANNING
RM.10
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
Campak
Hepatitis B
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas Sesak nafas Normal
Sesak nafas berat RR > 32x/ menit RR normal
RR < 10x/ menit
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tidak paten Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
Tidak
Ya, Diare …………… x/hr
Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
Ada,
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY RM.12b
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence spoor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :