Alamat : Jalan Kolonel Barlian Blok D No.

38 Bandar Jaya Lahat Sumatera Selatan 131414

Telp./Fax (0731) 322792, email : chan.lht@gmail.com

DOKUMEN BUKTI PASIEN MENGERTI DAN MEMAHAMI HAK DAN KEWAJIBNYA

 Alamat : Jalan Kolonel Barlian Blok D No. 38 Bandar Jaya Lahat Sumatera Selatan 131414
Telp./Fax (0731) 322792, email : chan.lht@gmail.com

KUESIONER SURVEI PEMAHAMAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

IDENTITAS PASIEN :

NAMA :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

N PERNYATAAN MEMAHAMI CUKUP KURANG SANGAT

O MEMAHAMI MEMAHAMI TIDAK
MEMAHAMI
1. KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi segala peraturan
dan tat tertib di klinik
2. Memahami segala instruksi
dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
3. Memberikan informasi
dengan jujur dan
selengkapnya tentang
penyakit yang diderita
kepada dokter yang
merawat
4. Melunasi semua imbalan
atas jasa pelayanan klinik
dan dokter
5. Mematuhi hal-hal yang
disepakati / diperjanjikan
2. HAK-HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di
klinik.
2. Memperoleh informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Memperoleh layanan
Kesehatan yang bermutu
sesuai kebtuhan medis,
standar profesi dan standar
prosedur opersional.
4. Memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar kerugian
fisik dan materi
5. Mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayan yang
didapatkan.
6. Meminta konsultasi
tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter,
yang mempunytai surat ijin
praktek (SIP) baik didalam
maupun diluar.
7. klinik.
Mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data
medisnya.
 Alamat : Jalan Kolonel Barlian Blok D No. 38 Bandar Jaya Lahat Sumatera Selatan 131414
Telp./Fax (0731) 322792, email : chan.lht@gmail.com

8. Memberikan persetujuan
atau menolak Sebagian atau
seluruh Tindakan yang akan
diberikan oleh tenaga
Kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
9. Didampingi keluarganya
atau penasehatnya dalam
keadaan kritis atau
menjelang kematian.
10. Menjalankan ibadah sesuai
dengan agama atau
kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak
mengganggu pasien lain.
11. Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di klinik.

12. Mengajukan usul, saran,

perbaikan atas perlakuan
klinik terhadap dirinya.
13. Mendapatkan makan 3x
sehari.