KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
Nomor: 08.1./SK/WH/XII/2022

TENTANG

SISTEM RUJUKAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

WISMA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun rujukan pasien baik
yang emergency maupun non emergency
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu Penetapan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husad
tentang Sistem Rujukan di Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

WISMA HUSADA TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA.

Kesatu : Sistem rujukan Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 19 Desember 2022
DIREKTUR KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Riana Restuti

KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

 “ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PENETAPAN DIREKTUR KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
NOMOR : 08.1./SK/WH/XII/2022
TENTANG : SISTEM RUJUKAN

SISTEM RUJUKAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA,

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan Klinik Pratama dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lain-lain.

2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.

Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata Masyarakat
(BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit kabupaten atau kota, rumah
sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.

3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.

Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh rumah sakit
provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan departemen kesehatan.

PROSEDUR STANDAR MERUJUK PASIEN

a. Prosedur Klinis:

1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk

menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap
menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

b. Prosedur Administratif:

1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
 4) Membuat surat rujukan pasien rangkap
5) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan.
6) Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang
bersangkutan

c. kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat darurat atau
kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar monitoring (observasi) yang terdiri
dari :
1) Identitas pasien
2) Tanda-tanda vital
3) Keadaan umum
4) Tingkat kesadaran

PROSEDUR STANDAR MENERIMA RUJUKAN PASIEN.

a. Prosedur Klinis:

1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.

2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau
meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur Administratif

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan
masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan
diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan dilakukan kepada
petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Klinik yang bersangkutan), maka harus
merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian
surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk
pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Rumah Sakit atau Puskesmas/Klinik yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien
ke Klinik/Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
 a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu di
follow up oleh Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Polindes/Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan dan
perawata selanjutnya dapat dilakukan di Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / Polindes /
Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan
untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas/Klinik tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi medis/balasan
rujukan kepada Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai
kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik.

b. Prosedur Administratif:

1. Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan berkabar
lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan
sebagainya.

Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Klinik yang terakhir merawat
pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow up) kondisi
klinis pasien sampai sembuh.

b. Prosedur Administratif:

1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien rujukan,
kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda
tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.

Persiapan Rujukan
Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal dua tenaga
kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk tatalaksana
kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.

1. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien, serta
alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar pasien ke tempat
rujukan.
2. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan rujukan,
tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
3. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
4. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama perjalanan merujuk.

Persiapan Kendaraan
Persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang
nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan secepatnya.

PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK DIRUJUK

1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien  dirujuk ke RS
lain disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien
dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan
7. Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara
lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang
dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta,
diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
8. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan
obat-obatan sesuai instruksi dokter)
9. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap dengan
peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai
kebutuhan kondisi dan kasus pasien
10. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau
perawat di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan pasien
11. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving
serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan
 kegawatdaruratan pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujukan  

PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK

1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan kepada keluarga
pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance Puskesmas dan perawat sebagai
pendamping yang mempunyai syarat sesuai kompeten
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.
i. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi pasien ).
ii. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
iii. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
iv. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance dicatat
dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4. Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd menerima status pasien dari
rekam medis
5. Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh pasien/keluarga (inform
consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medic,penunjang,r.inap) . pasien/keluarga
menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic berhak melakukan
tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit terkait dan
mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium dilakukan di ruang igd, untuk
pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga igd mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12. Doketr jaga igd mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar emergency di
dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus kepolisian/criminal dituliskan
visum et repertum pada rekam medis atas permintaan penyidik kepolisian.

Direktur Klinik Pratama

Rawat Inap Wisma Husada

Riana Restuti