KLINIK GRACIA

Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran

Telp.085 7277 80 400

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

NOMOR 009/KG-SK/IV/2023

TENTANG
TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KLINIK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK GRACIA

Menimbang : a. bahwa Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialistik. mempunyai kewajiban untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan
Klinik dan menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien, pegunjung, petugas dan masyarakat;

b. bahwa sebagai fasilitas yang memberikan pelayanan

keselamatan Klinik perlu Menyusun program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk
menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien,
petugas dan masyarakat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang tim
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) Klinik
Gracia;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17

Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana Dalam Keadaan
Tertentu;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

Nomor 492 Tahun 2010 tentang Persyaratan

Kualitas Air Minum;

6. Peraturan Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam

Negeri Nomor : 188/MENKES/PB/2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok;

7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik

Indonesia Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan
Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

8. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik

Indonesia Nomor 12 Tahun 2015 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di
Tempat Kerja;

9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Republik Indonesia Nomor :
P.56/Menlhk.Setjen/2015 tentang Tata cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun

2017 Tentang Pedoman dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun

2018 Tentang Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat
Kesehatan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 tahun 2018, tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 09 tahun 2014, tentang Klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KLINIK TENTANG TIM MANAJEMEN

FASILITAS DAN KESELAMATAN KLINIK

KESATU : Menunjuk dan menetapkan tim manajemen fasilitas dan

keselamatan Klinik beserta tugasnya merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ungaran
pada tanggal : 3 April 2023

PENANGGUNG JAWAB KLINIK GRACIA,

MARTHA SURYANA
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

LAMPIRAN I KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

GRACIA NOMOR 009/KG-SK/IV/2023
TENTANG : TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN

TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

KLINIK GRACIA

1. Ketua : Resti Nur U, A.Md.Kep

2. Sekretaris : Lu’lu Un Nuroniyya, A.Md.Kep
3. Anggota : 1. Ayuveni Ratna Dewi, A.Md.Kep
2. Sandra Dewi, A.Md.Kep
3. Erna Ningsih Catur P, A.Md.Keb

Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Klinik Gracia, bertanggung

jawab untuk mengelola fasilitas di Klinik untuk mengurangi atau
mengendalikan bahaya dan resiko yang mungkin terjadi di Klinik Gracia

Pengelolaan fasilitas di Klinik Gracia meliputi;

1. Keselamatan dan Keamanan

2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan Bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air, dan gas medis serta sarana
sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah

Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengkoordinasikan program Manajemen
Fasilitas Keselamatan untuk menjamin lingkungan yang aman
terhadap timbulnya bahaya atau resiko bagi pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

b. Melakukan sosialiasi terkait program MFK kepada seluruh tim

c. Melaksanakan program MFK
d. Monitoring program MFK
e. Membuat laporan MFK kepada penanggung jawab

Ditetapkan di : Ungaran
pada tanggal : 3 April 2023

PENANGGUNG JAWAB KLINIK GRACIA,

MARTHA SURYANA