LOGO KLINIK

KEPUTUSAN PIMPINAN
klinik x
Nomor :

TENTANG
TATA KELOLA KLINIK
DI klinik x

PIMPINAN klinik x

Menimbang : a. bahwa klinik pratama merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang menyediakan pelayanan medik dasar secara
komprehensif.

b. bahwa tata kelola klinik yang baik akan menghasilkan

pelayanan yang baik terutama dalam upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

c. bahwa dalam kepentingan berlangsungnya tata Kelola

klinik dengan baik, professional dan sesuai dengan
standar sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b di
atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala klinik
x.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik.

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021

Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1983/ 2022 Tentang Standar
Akreditasi Klinik.

1
 LOGO KLINIK
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor Hk.02.02/I/105/2023 Tentang Instrumen Survei
Akreditasi Klinik.

6. Keputusan Direktur PT Umat Mandiri Berkemajuan

Nomor: 003/SK-PT UMB/I/2020 tentang Pengangkatan
Pimpinan UMB Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

7. Keputusan Pimpinan klinik x Nomor 01/A/I/SK/1/2016

tentang Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas di
klinik x.

8. Keputusan Pimpinan klinik x nomor

009/B/II/SK/8/2022 tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja klinik x.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN klinik x TENTANG TATA KELOLA

KLINIK DI klinik x.

KESATU : Menetapkan bahwa surat keputusan ini menjadi landasan tata

kelola klinik serta dokumen yang berkaitan dengan hal tersebut
di klinik x.

KEDUA : Bahwa surat keputusan ini bertujuan untuk mengatur segala

sesuatu yang berkaitan dengan tata kelola klinik di klinik x.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PIMPINAN klinik x

TTD PIMPINAN

2
 LOGO KLINIK
LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN klinik x
NOMOR :
TENTANG : TATA KELOLA klinik x

A. PENGORGANISASIAN KLINIK
1. Klinik menetapkan visi, misi dan tujuan yang jelas sesuai dengan arahan
pemilik, pimpinan, ataupun pejabat lain yang berwenang.
2. Klinik menetapkan struktur organisasi yang selaras dengan visi, misi, dan
tujuan klinik.
3. Terdapat uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang ditetapkan
sesuai dengan struktur organisasi.

B. TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA

1. Klinik memiliki tata Kelola sumber daya manusia yang meliputi
perencanaan , pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan
pengembangan sumber daya manusia.
2. File kepegawaian yang dimiliki klinik meliputi :
a. Kualifikasi pendidikan, pelatihan, dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi
3. Klinik memiliki evaluasi kinerja yang dinilai secara berkala.

C. TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN

1. Klinik memiliki perizinan yang aktif dan sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Klinik memiliki program manajemen fasilitas kesehatan yang meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan klinik
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis yang sesuai standar dan terkalibrasi
f. Sistem utilisasi meliputi listrik, air, dan gas medis serta sarana
sanitasi yang baik
g. Sampah domestik dan limbah dikelola dengan baik
2. Terdapat daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik.
3. Bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar dan masuk
klinik dikelola dengan baik.
4. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dam beracun (B3) yang sesuai
dengan perundang-undangan.

3
 LOGO KLINIK
5. Sampah domestik dan serta pengelolaan air dilaksanakan secara baik
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
6. Alat pemadam kebakaran (APAR) dikelola dan dirawat dengan baik.
7. Penanda jalur evakuasi dibuat dengan tepat sesuai dengan denah klinik.
8. Klinik melarang merokok di lingkungan klinik dan dibuktikan dengan
adanya penanda larangan merokok.
9. Seluruh peralatan medis dilakukan kalibrasi yang sesuai dengan
perundang-undangan.

D. TATA KELOLA KERJASAMA

1. Klinik memiliki kontrak dan perjanjian kerjasama yang jelas dengan semua
pihak terkait.
2. Dokumen kontrak yang dimiliki klinik memiliki indikator kinerja antar
pihak.
3. Monitoring, evaluasi, serta tindak lanjut terkait pemenuhan indikator
kinerja didokumentasikan secara jelas dan lengkap.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
PIMPINAN klinik x,

TTD PIMPINAN