KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
Nomor: 08.2./SK/WH/XII/2022

TENTANG

PEMULANGAN PASIEN 
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa kesembuhan dan kepuasan pasien merupakan salah satu tujuan
yang diharapkan Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada;
b. bahwa untuk menjamin kesembuahan dan kepuasan pasien diperlukan
kebijakan untuk pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada tentang
Pemulangan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

WISMA HUSADA TENTANG PEMULANGAN PASIEN KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA.

Kesatu : Penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga medis dokter umum
yang memberikan perawatan kepada pasien yang bersangkutan
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua :  Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum kesatu harus paham mengenai
kriteria pemulangan pasien sebagaimana terlampir.

Ketiga :  Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 18 Desember 2022
DIREKTUR KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Riana Restuti
 KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PENETAPAN DIREKTUR KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
NOMOR    : 08.2./SK/WH/XII/2022
TENANG : PENANGGUNG JAWAB
PEMULANGAN PASIEN KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP WISMA HUSADA

PEMULANGAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

1. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

NO Nama Jabatan
1 Riana Restuti, dr Dokter Umum
1 Dwi Hariadi, dr Dokter Umum
2 Fika Anjana, dr Dokter Umum
3 Achmad Azis, dr Dokter Umum
4 Waloejo Soetoto, dr Dokter umum

2. Syarat Pemulangan Pasien

A. Administrasi
 Pasien harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat (ditulis dalam
Rekam Medik)  Apabila  dokter  yang  merawat  tidak  menyetujui  pasien 
untuk  pulang (indikasi medis), maka pasien/keluarganya harus menandatangani
formulir pulang paksa.
 Kelengkapan administrasi
 pasien umum: kwitansi biaya persalinan, fotocopy KK, KTP suami istri,dan
surat nikah
 pasien bpjs: fotocopy KK, ktp suami istri, kartu peserta BPJS, Surat nikah
dan surat keterangan lahir partograf.

B. Kondisi Klinis
Ibu :
 Keadaan umum baik
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan (<500 cc)
 Tidak ada tanda infeksiTidak ada kejang, muntah hebat, nyeri kepala hebat
 Bayi :
 Keadaan umum baik
 Sudah BAB dan BAK
 Bayi kuat menyusu
 BBL > 2500 gram
 BB 2000-2500 gram dengan kondisi stabil (ibu dan keluarga sudah di KIE
metode kanguru)
 Kondisi gawat sudah teratasi, bayi dalam kondisi stabil

Direktur Klinik Pratama

Rawat Inap Wisma Husada,

Riana Restuti