KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYYIDAH

Nomor : 005/SK - DIR/RSSYDD/X/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANESTESI
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYYIDAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYYIDAH

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. Jorza Sepmiko, Sp. An sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : No. :
005/DIR/RSSYDD/X/2022 tanggal 01 Oktober 2022 perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis Anestesi
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/
MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYYIDAH SURAT
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANESTESI

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. Jorza Sepmiko, Sp. An sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut..
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. Jorza Sepmiko, Sp. An
sebagai dokter Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayyidah dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimanak di RSIA Sayyidah
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 01 Oktober 2022
Direktur RSIA Sayyidah

Dr. Woro Murdiastuti, MM

 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Sayyidah
Nomor : 005/SK - DIR/RSSYDD/X/2022
Perihal : SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER ANESTESI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama : Dr. Jorza Sepmiko, Sp. An
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anestesi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI KET

ANESTESI UMUM
Total intravenous anesthesia (TIVA)  
ANESTESI PADA BEDAH KHUSUS
1. Bedah Kebidanan dan Ginekologi  
2. Bedah Anak (Pediatrik)  
a. Umur > 1 tahun  
b. Infants (umur 1 bl sampai 1 th)  
c. Neonates (lahir sampai dengan 1 bulan)  
d. Premature  
3. Prosedur Diagnostik Khusus (Endoskopi)  
RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN
BERKELANJUTAN
1. Resusitasi Jantung Paru  
2. Terapi Cairan  
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

Jakarta, 01 Oktober 2022

Direktur RSIA Sayyidah

Dr. Woro Murdiastuti, MM