DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR: Kep/236/V/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI DOKTER,

DOKTER GIGI, PERAWAT DAN BIDAN

KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik

yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan
bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh Klinik wira Sakti ;
b. bahwa Klinik sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang
Kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi untuk meningkatkan mutu pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Klinik Wira
Sakti tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Bagi Dokter, Dokter Gigi, Perawat
dan Bidan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Perundang-Undangan RI Nomor 32 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2019 tentang Keperawatan;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2020 tentang Cipta Kerja;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 971 Tahun 2009 tentang Standar
Kompetensi Pejabat struktural Kesehatan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/320/2020 tentang
Standar Profesi Kebidanan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG SURAT PENUGASAN

KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI DOKTER,
: DOKTER GIGI, PERAWAT DAN BIDAN
Kesatu : Memberikan Penugasan Klinis bagi Dokter, Dokter Gigi,
Perawat dan Bidan sesuai dengan rincian klinis tersebut .
Kedua : Memberikan rincian kewenangan klinik kepada Dokter,
Dokter Gigi, Perawat dan Bidan sebagai petugas Klinik
dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan kententuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
pada tanggal : 19 Mei 2022
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Purwanto, S.Kep.,Ners
Peltu NRP 21970089940576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
KLINIK WIRA SAKTI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR : Kep/236/V/2022
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS BAGI DOKTER, DOKTER
GIGI, PERAWAT DAN BIDAN

SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS DOKTER UMUM

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga dokter sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurul Hidayati
Pangkat / Gol : PNS/ IIIb
No NIP : 198907162019032003
Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 16 Juli 1989
Pendidikan : S1 Kedokteran
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan Umum

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Mendiagnosis 144 penyakit yang ada di FKTP
Sistem saraf
2. Pemeriksaan indra penciuman
3. Inspeksi lebar celah palpebra
4. Inspeksi pupil
5. Reaksi pupil terhadap cahaya
6. Reaksi pupil terhadap obyek dekat
7. Penilaian gerakan bola mata
8. Penilaian diplopia
9. Penilaian nistagmus
10. Reflek kornea
11. Penilaian kesimetrisan wajah
12. Penilaian kekuatan otot
13. Penilaian sensasi wajah
14. Penilaian indra pengecapan
15. Penilaian indra pendengaran
16. Penilaian kemampuan menelan
17. Penilaian otot tonus otot
18. Penilaian kekuatan otot
19. Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik (misalnya dengan
dijulurkan keluar)
20. Inspeksi cara berjalan
21. Tes romberg
22. Tes telunjuk hidung
23. Tes tumit lutut
24. Penilaian sensasi nyeri
25. Penilaian sensasi suhu
26. Penilaian sensasi raba halus
27. Penilaian rasa posisi
28. Penilaian sensasi diskriminatif
29. Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma glasgow (GCS)
30. Penilaian orientasi
31. Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa, termasuk
penilaian afasia
32. Penilaian daya ingat / memori
33. Penilaian konsentrasi
34. Refleks tendon
35. Refleks abdominal
36. Refleks kremaster
37. Refleks anal
38. Refleks plantar
39. Refleks menggenggan palmar
40. Refleks glabela
41. Refleks palmomantal
42. Inspeksi tulang belakang saat istirahat
43. Inspeksi tulang belakang saat bergerak
44. Perkusi tulang belakang
45. Palpasi tulang belakang
46. Mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan vertikal
47. Penilaian reflek lumbal
48. Deteksi kaku kuduk
Psikiatri
49. Autoanamnesis dengan pasien
50. Autoanamnesis dengan anggota keluarga
51. Memperoleh data mengenai keluhan / masalah utama
52. Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang / dahulu
53. Memperoleh data mengenai riwayat perkembangan pendidikan,
pekerjaan, perkawinan, kehidupan keluarga
54. Penilaian status mental
55. Penilaian kesadaran
56. Penilaian persepsi orientasi
57. Penilaian intelegensi secara klinik
58. Penilaian bentuk dan isi pikir
59. Penilaian mood
60. Penilaian motorik
61. Penilaian pengendalian impuls
62. Penilaian kemampuan menilai realitas
63. Menegakkan diagnosis kerja
64. Membuat diagnosis banding
65. Identifikasi kedaruratan psikiatrik
66. Memperimbangkan prognosis
67. Menentukan indikasi rujuk
Sistem indra
68. Penilaian penglihatan bayi, anak, dewasa
69. Penilaian refraksi
70. Inspeksi kelopak mata
71. Inspeksi konjungtiva
72. Inspeksi sklera
73. Pemeriksaan gerakan bola mata
74. Penilaian penglihatan binokular
75. Inspeksi pupil
76. Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap cahaya dan
konvergensi
77. Inspeksi media refraksi
78. Inspeksi kornea
79. Tes sensivitas kornea
80. Inspeksi bilik mata depan
81. Tes penglihatan warna (dengan buku ishihara)
82. Inspeksi aurikula, posisi telinga dan mastoid
83. Pemeriksaan telinga dengan otoskop
84. Menggunakan lampu kepala
85. Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala
86. Pemeriksaan pendengaran pada anak – anak
87. Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung
88. Uji penciuman
89. Pemberian rujukan untuk kasus keluhan mata
90. Pemberian obat tetes mata
91. Pemberian salep mata
92. Pengambilan benda asing dan serumen di telinga
93. Menghentikan pendarahan hidung
94. Pengambilan benda asing di hidung
Sistem Respirasi
95. Inspeksi leher
96. Palpasi kelenjar tiroid
97. Penilaian respirasi
98. Inspeksi dada
99. Palpasi dada
 100. Perkusi dada
101. Auskultasi dada
102. Edukasi berhenti merokok
Kardiovaskuler
103. Inspeksi dada
104. Palpasi denyut apeks jantung
105. Pengukuran tekanan darah
106. Pengukuran tekanan vena jugularis
107. Palpasi denyut arteri ekstremitas
108. Penilaian denyut kapiler
109. Tes trandeleburg
110. Pemasangan dan interpretasi hasil EKG sederhana
111. Pijat jantung luar
Sistem Gastrointestinal, Hepatobiliar, dan Pankreas
112. Inspeksi bibir dan kavitas oral
113. Penilaian pergerakan otot – otot hipoglosus
114. Inspeksi abdomen
115. Inspeksi lipat paha / inguinal pada saat tekanan abdomen
meningkat
116. Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test)
Prosedur Tindakan
117. Tindakan resusitasi jantung paru
118. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
119. Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
120. Penanganan pasien dengan syok
121. Menjahit luka ringan sampai sedang
122. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
123. Penanganan awal luka bakar
124. Penanganan kejang
125. Penanganan keracunana dan gigitan binatang
126. Penanganan awal trauma kepala
127. Penanganan awal fraktur terbuka dan tertutup

Demikian Rincian Kewenangan Klinis dokter ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kedokteran Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kedokteran ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS DOKTER UMUM

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga dokter sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Fengky
Pangkat / Gol : Dokter Tamu
No NIP : 05.04.03.95.22.07
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 19 Juli 1995
Pendidikan : S1 Kedokteran
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan Umum

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Mendiagnosis 144 penyakit yang ada di FKTP
Sistem saraf
2. Pemeriksaan indra penciuman
3. Inspeksi lebar celah palpebra
4. Inspeksi pupil
5. Reaksi pupil terhadap cahaya
6. Reaksi pupil terhadap obyek dekat
7. Penilaian gerakan bola mata
8. Penilaian diplopia
9. Penilaian nistagmus
10. Reflek kornea
11. Penilaian kesimetrisan wajah
12. Penilaian kekuatan otot
13. Penilaian sensasi wajah
14. Penilaian indra pengecapan
15. Penilaian indra pendengaran
16. Penilaian kemampuan menelan
17. Penilaian otot tonus otot
18. Penilaian kekuatan otot
19. Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik (misalnya dengan
dijulurkan keluar)
20. Inspeksi cara berjalan
21. Tes romberg
22. Tes telunjuk hidung
23. Tes tumit lutut
24. Penilaian sensasi nyeri
25. Penilaian sensasi suhu
26. Penilaian sensasi raba halus
27. Penilaian rasa posisi
28. Penilaian sensasi diskriminatif
29. Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma glasgow (GCS)
30. Penilaian orientasi
31. Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa, termasuk
penilaian afasia
32. Penilaian daya ingat / memori
33. Penilaian konsentrasi
34. Refleks tendon
35. Refleks abdominal
36. Refleks kremaster
37. Refleks anal
38. Refleks plantar
39. Refleks menggenggan palmar
40. Refleks glabela
41. Refleks palmomantal
42. Inspeksi tulang belakang saat istirahat
43. Inspeksi tulang belakang saat bergerak
44. Perkusi tulang belakang
45. Palpasi tulang belakang
46. Mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan vertikal
47. Penilaian reflek lumbal
48. Deteksi kaku kuduk
Psikiatri
49. Autoanamnesis dengan pasien
50. Autoanamnesis dengan anggota keluarga
51. Memperoleh data mengenai keluhan / masalah utama
52. Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang / dahulu
53. Memperoleh data mengenai riwayat perkembangan pendidikan,
pekerjaan, perkawinan, kehidupan keluarga
54. Penilaian status mental
55. Penilaian kesadaran
56. Penilaian persepsi orientasi
57. Penilaian intelegensi secara klinik
58. Penilaian bentuk dan isi pikir
59. Penilaian mood
60. Penilaian motorik
61. Penilaian pengendalian impuls
62. Penilaian kemampuan menilai realitas
63. Menegakkan diagnosis kerja
64. Membuat diagnosis banding
65. Identifikasi kedaruratan psikiatrik
66. Memperimbangkan prognosis
67. Menentukan indikasi rujuk
Sistem indra
68. Penilaian penglihatan bayi, anak, dewasa
69. Penilaian refraksi
70. Inspeksi kelopak mata
71. Inspeksi konjungtiva
72. Inspeksi sklera
73. Pemeriksaan gerakan bola mata
74. Penilaian penglihatan binokular
75. Inspeksi pupil
76. Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap cahaya dan
konvergensi
77. Inspeksi media refraksi
78. Inspeksi kornea
79. Tes sensivitas kornea
80. Inspeksi bilik mata depan
81. Tes penglihatan warna (dengan buku ishihara)
82. Inspeksi aurikula, posisi telinga dan mastoid
83. Pemeriksaan telinga dengan otoskop
84. Menggunakan lampu kepala
85. Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala
86. Pemeriksaan pendengaran pada anak – anak
87. Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung
88. Uji penciuman
89. Pemberian rujukan untuk kasus keluhan mata
90. Pemberian obat tetes mata
91. Pemberian salep mata
92. Pengambilan benda asing dan serumen di telinga
93. Menghentikan pendarahan hidung
94. Pengambilan benda asing di hidung
Sistem Respirasi
95. Inspeksi leher
96. Palpasi kelenjar tiroid
97. Penilaian respirasi
98. Inspeksi dada
99. Palpasi dada
100. Perkusi dada
101. Auskultasi dada
102. Edukasi berhenti merokok
Kardiovaskuler
103. Inspeksi dada
104. Palpasi denyut apeks jantung
105. Pengukuran tekanan darah
106. Pengukuran tekanan vena jugularis
107. Palpasi denyut arteri ekstremitas
108. Penilaian denyut kapiler
109. Tes trandeleburg
110. Pemasangan dan interpretasi hasil EKG sederhana
111. Pijat jantung luar
Sistem Gastrointestinal, Hepatobiliar, dan Pankreas
112. Inspeksi bibir dan kavitas oral
113. Penilaian pergerakan otot – otot hipoglosus
114. Inspeksi abdomen
115. Inspeksi lipat paha / inguinal pada saat tekanan abdomen
meningkat
 116. Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test)
Prosedur Tindakan
117. Tindakan resusitasi jantung paru
118. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
119. Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
120. Penanganan pasien dengan syok
121. Menjahit luka ringan sampai sedang
122. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
123. Penanganan awal luka bakar
124. Penanganan kejang
125. Penanganan keracunana dan gigitan binatang
126. Penanganan awal trauma kepala
127. Penanganan awal fraktur terbuka dan tertutup

Demikian Rincian Kewenangan Klinis dokter ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kedokteran Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kedokteran ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS DOKTER GIGI

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga dokter gigi sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Prisca Agustina
Pangkat / Gol : Dokter Gigi
No NIP : 05.04.03.97.23.07
Tempat/Tgl Lahir : Lumajang, 13 Agustus1997
Pendidikan : S1 Kedokteran Gigi
Unit Kerja : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Anamnesis
2. Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit / kelainan gigi dan
mulut untuk kemudian dilakukan rujukan
3. Pemeriksaan intra oral dan ekstra oral
4. Interpretasi pemeriksaan rontgen gigi
5. Interpretasi pemeriksaan laboratorium
6. Menegakkan diagnosa penyakit dan kelainan gigi dan mulut
7. Menetapkan prognosis dan rencana perawatan penyakit gigi dan
mulut
8. Mengisi Rekam Medis
9. Membuat rujukan kasus gigi
10. Membuat resep
11. Membuat surat keterangan sakit
12. Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap pasien tentang
penyakit / kelainan gigi dan mulutnya
13. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
14. Anastesi lokal
15. Pencabutan gigi
16. Insisi abses intra oral
17. Penatalaksaan perdarahan
18. Penatalaksaan syok anafilaktik
19. Pulpotomi
20. Tumpatan gigi klas I,II,III,IV,V
21. Pulp capping
22. Scalling

Demikian Rincian Kewenangan Klinis dokter ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kedokteran gigi Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kedokteran
gigi ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS PERAWAT

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khulaifah Indah Fikriyah,A.Md.Kep

Pangkat / Gol : Sukwan
No NIS : 05.06.02.86.16.242
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 4 Maret 1986
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan Umum

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Menerima pasien baru
2. Menjelaskan fasilitas yang ada
3. Melakukan pengkajian keperawatan dan Kesehatan secara
sistematis
4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
5. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
6. Mengukur tanda – tanda vital
7. Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip – prinsip pencegahan infeksi nosokomial
(melakukan dekontaminasi alat, melakukan teknik isolasi sesuai
kasus dan cara penularan nya, pengelolaan limbah infeksius dan
non infeksius, pengelolaan benda tajam)
9. Melakukan perawatan luka
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
11. Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien (contoh:identifikasi pasien resiko jatuh)
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
13. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14. Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur atau
sebaliknya
15. Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
16. Melakukan personal hygiene kepada pasien
17. Menyiapkan pasien pulang

Demikian Rincian Kewenangan Klinis perawat ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi keperawatan Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis keperawatan
ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS PERAWAT

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Hosni,A.Md.Kep

Pangkat / Gol : Sukwan
No NIS : 05.04.03.95.22.04
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 25 Juli 1995
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan Umum

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Menerima pasien baru
2. Menjelaskan fasilitas yang ada
3. Melakukan pengkajian keperawatan dan Kesehatan secara
sistematis
4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
5. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
6. Mengukur tanda – tanda vital
7. Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip – prinsip pencegahan infeksi nosokomial
(melakukan dekontaminasi alat, melakukan teknik isolasi sesuai
kasus dan cara penularan nya, pengelolaan limbah infeksius dan
non infeksius, pengelolaan benda tajam)
9. Melakukan perawatan luka
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
11. Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien (contoh:identifikasi pasien resiko jatuh)
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
13. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14. Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur atau
sebaliknya
15. Mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
16. Melakukan personal hygiene kepada pasien
17. Menyiapkan pasien pulang

Demikian Rincian Kewenangan Klinis perawat ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi keperawatan Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis keperawatan
ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS BIDAN

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga bidan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Emy Sriyantin Widyastuti, S.Tr.Keb
Pangkat / Gol : PNS / IIIa
No NIS : 197805012005012007
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 1 Mei 1978
Pendidikan : D4 Kebidanan
Unit Kerja : Ruang Kesehatan Ibu dan Anak

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Menerima pasien baru
2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Pengkajian pasien baru
4. Inspeksi pada ibu hamil
5. Palpasi dengan leopold
6. Mengukur tanda – tanda vital
7. Menghitung DJJ dengan dopler
8. Mengukur lingkar lengan
9. Edukasi Pasien dan keluarga
10. Pemeriksaa tes urine (tes kehamilan melalui test pack)
11. Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien (contoh:identifikasi pasien resiko jatuh)
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
13. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14. Membantu mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
15. Melakukan pelayanan KB
16. Melakukan perawatan payudara
17. Melakukan pemasangan IUD
18. Melakukan pelepasan IUD
19. Melakukan pemasangan implant
20. Melakukan pelepasan implant
17. Menyiapkan pasien pulang

Demikian Rincian Kewenangan Klinis bidan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kebidanan Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kebidanan ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS BIDAN

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga bidan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vicky Dillina Bambang,A.Md.Keb

Pangkat / Gol : Sukwan
No NIS : 05.06.02.90.12.136
Tempat/Tgl Lahir : Sintang, 8 Maret 1990
Pendidikan : D3 Kebidanan
Unit Kerja : Ruang Kesehatan Ibu dan Anak

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Menerima pasien baru
2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Pengkajian pasien baru
4. Inspeksi pada ibu hamil
5. Palpasi dengan leopold
6. Mengukur tanda – tanda vital
7. Menghitung DJJ dengan dopler
8. Mengukur lingkar lengan
9. Edukasi Pasien dan keluarga
10. Pemeriksaa tes urine (tes kehamilan melalui test pack)
11. Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien (contoh:identifikasi pasien resiko jatuh)
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
13. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14. Membantu mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
15. Melakukan pelayanan KB
16. Melakukan perawatan payudara
17. Melakukan pemasangan IUD
18. Melakukan pelepasan IUD
19. Melakukan pemasangan implant
20. Melakukan pelepasan implant
17. Menyiapkan pasien pulang

Demikian Rincian Kewenangan Klinis bidan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kebidanan Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kebidanan ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
 SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIS BIDAN

Kepala Klinik Wira Sakti memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga bidan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyuda,A.Md.Keb
Pangkat / Gol : Sukwan
No NIS : 05.06.02.87.17.270
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 15 Mei 1991
Pendidikan : D3 Kebidanan
Unit Kerja : Ruang Kesehatan Ibu dan Anak

Dengan kewenangan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS Ya Tidak

1. Menerima pasien baru
2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Pengkajian pasien baru
4. Inspeksi pada ibu hamil
5. Palpasi dengan leopold
6. Mengukur tanda – tanda vital
7. Menghitung DJJ dengan dopler
8. Mengukur lingkar lengan
9. Edukasi Pasien dan keluarga
10. Pemeriksaa tes urine (tes kehamilan melalui test pack)
11. Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien (contoh:identifikasi pasien resiko jatuh)
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
13. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14. Membantu mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring
15. Melakukan pelayanan KB
16. Melakukan perawatan payudara
17. Melakukan pemasangan IUD
18. Melakukan pelepasan IUD
19. Melakukan pemasangan implant
20. Melakukan pelepasan implant
17. Menyiapkan pasien pulang

Demikian Rincian Kewenangan Klinis bidan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kebidanan Klinik Wira Sakti. Kewenangan klinis kebidanan ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.
Mengetahui
Kepala Klinik Wira Sakti

Purwanto, S.Kep.,Ners
Peltu NRP 21970089940576