PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABAT
JI.Raya Jember No.08 Telp.(0333) 631667
e-mail:pkm.kabat@gmail.com Kode Pos:68461 KABAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KABAT

NOMOR:188.41 089 /429.112.11/2022

TENTANG
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS KABAT
KEPALA PUSKESMAS KABAT

a.bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis yang

Menimbang berkualitas di Puskesmas dilaksanakan dengan efektif dan
efisien
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis di Puskesmas
perlu memperhatikan kebutuhan harapan masyarakat dan
keselamatan pasien
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
dan b perlu ditetapkan pelayanan klinis Puskesmas kabat;

1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
Mengingat 2. Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 Tahun 2008, tentang informed consent;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun
2012 tantang rujukan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentangpanduan praktik
klinis bagi dokter gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2018 tentang pelayanan
kegawatdaruratan;.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
9.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang panduan
praktik klinis (PPK) bagi dokter di fasilitas kesehatan
tingkat pertama.
Menetapkan MEMUTUSKAN:

:KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KESATU KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS KABAT.

:Menetapkan Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Kabat antara lain penerimaan

pasien,pengkajian,rencana asuhan dan pemberian asuhan,pelaksanaan
layanan,rencana rujukan dan pemulangan,sebagaimana tercantum dalam Lampiran
KEDUA merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kabat
Pada Tanggal 31 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KABAT

drg.Wahyu Primawati, M.AP

Pembina Utama Muda/IV C
NIP.19650227 199203 2 003
Dipindai dengan
CamScanner
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KABAT
NOMOR 188.4/ 089/429.112.11/2022
TANGGAL 31 Agustus 2022

A. PENERIMAAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Pada saat awal pasien datang, dilakukan penapisan (screening) secara visual.
5.Persetujuan umum (general consent) wajib diminta kepada pengguna layanan atau
keluarganya pada saat pertama kali pasien rawat jalan(berobat) ke puskesmas.
6. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai
berikut: nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor
rekam medis. ldentifikasi juga harus dilakukan terhadap pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus serta diupayakan kebutuhannya.
7.Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang trsedia,dan informasi lain yang dibutuhkan
masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur ,hak dan
kewajiban pasien,alur pelayanan dan alur pendaftaran, jam pelayanandan informasi
tentang kerjasama rujukan dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di
tempat pndaftaran.
8. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang
dimulai dari pendaftaran
9. Kendala fisik (pasien dengan risiko dan berkebutuhan khusus), kendala bahasa, dan
budaya serta penghalang lain pada saat pelayanan wajib diidentifikasi dan diupayakan
kebutuhannya.
10.Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protocol kesehatan yang
meliputi penggunaan masker, jaga jarak antara orang yang satu dengan yang lain dan
pengaturan agar tidak terjadi kerumunan orang mulai dari pendaftaran dan disemua area
pelayanan.

B. PENGKAJIAN,RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN

1. Penapisan (screening) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan
infeksi
2. Penapisan (screening) dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah
pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi, kebutuhan pasien dan kondisi
kegawatan.
3.Kajian awal dilaksanakan pada saat pasien pertama kali diterima, untuk selanjutnya
dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan sesuai dengan kondisi kesehatan
pasien.
4. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan,dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman
pada panduan praktik klinis meliputi status fisik/neurologis/mental psikososiospiritual,
ekonomi,riwayat kesehatan,riwayat alergi,asessmen nyeri,asessmen risiko
jatuh,asessmen fungsional, asessmen risiko gizi, kebutuhan edukasi dan rencana
pemulangan.
5. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
6.Proses kajian dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
profesi yang terdiri dari dokter,dokter gigi,
 perawat,bidan dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan pasien.
7. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
8. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan ain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
9. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
10.Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan.
11.Kajian dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga
professional yang kompeten.
12.Pelimpahan wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pelimpahan wewenang
13.Pelimpahan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
14.Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
15. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
16. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan
17.Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
18. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien,dan melibatkan pasien
19.Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis,psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya
pasien
20.Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
21.Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
22.Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
23.Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
24.Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1.Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi:pelayanan medis,
keperawatan,kebidanan,dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4.Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
5.Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko
8. Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup
 a.Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan
dilakukan
b. Tentang tatacara tindakan medis yang akan dilakukan
Tentang risiko
d. Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risko-risikonya
f. Tentang prognosis penyakit bila tindakan dilakukan
g. Diagnosis
9. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
10.Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
11.Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
12. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
13. Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada
pedoman tatalaksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
14.Prinsip triase dalam memberlakukan system prioritas dengan penentuan atau
penyelesaian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan
yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a.Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat meninggal dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
Pasien pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang
lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
perawatan sesuai dengan kebutuhan.
15.Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular
misalnya infeksi memalui udara/airborne.
16.Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi
17.Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
18.Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
19.Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
20.Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
21.Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
22.Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
23.Pelayanan mulai dari pendaftaran,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
24.Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan/pengobatan yang direncanakan
atau meneruskan pelayanan/pengobatan
 setelah kegiatan dimulai, termasuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.
25.Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
26.Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
27.Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana yang memerlukan tindakan yang membutuhkan anestesi local
harus memenuhi standardan peraturan perundang undangan yang
berlaku, serta dipandu dengan prosedur baku.
28.Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten
29.Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
30.Status fisiologi pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
31.Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan
edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien,
dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas
kesehatan dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami,agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami
konsekuensi asuhan yang diberikan.
32.Terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan ,umur,budaya dan bila pasien berperan
serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

D.RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1.Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas,maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke
FKTRL,Puskesmas lain,home care dan paliatif.
2.Kriteria rujukan pasien di Puskesmas kabat adalah
a. Dari hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
3. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan,informasi tentang kondisi
pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan dan resume klinis yang
meliputi, kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
4. Proses rujukan harus diatur dengan prosedur termasuk alternative
rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dbutuhkan
ditempat rujukan pada saat yang tepat.
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk,puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
6. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila
tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
 pasien dengan kondisi emergenci dan pasien memerlukan rujukan

tinggi
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memitih tempat cuukan
8.Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi olah pefugas yang kompeten
9.Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang letih mampu dilakukan untuk
memastikan kemampuan dan ketersedaan pelayanan di FKRTL
10 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoieh informasi tentang
rencana rujukan fasilitas kesehatan yang difuu termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya jika ada sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang
dipilih serta kapan rujukan harus di lakukan
11.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi.petugas kompeten yang mendamping sarana medis dan keluarga yang
menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan selama proses rujukan
12.Selama proses rujukan pasien secara langsung.pemberi asuhan yang kompeten
terus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diben
resume tertulis mengena kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan
13.Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien
14.Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
15. Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dani FKRTL. maka tindak
lanjut dilakukan dengan prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan
memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
16.Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan dokumentasi
pelaksanaan rujuk balik.
17.Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun
rencana pemulangan bersama pasien/keluarga
18.Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa
kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan
sesudah dipulangkan.
19. Kriteria pemulangan pasien adalah
a.Pasien mengalami kemajuan keadaan klinis
b. Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan
c.Mendapat persetujuan/acc dari dokter penanggung jawab.
d. Pulang atas permintaan pasien/ keluarga. Jika belum mendapatkan persetujuan
pulang dari dokter maka pasien boleh pulang atas permintaan sendiri dengan
ketentuan harus menandatangani pernyataan pulang paksa.
20.Pada saat pemulangan pasien harus diberikan resume klinis yaitu paling sedikit
terdiri dari:
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,diagnosis akhir,pengobatan,
dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan.
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

Ditetapkan di Kabat
Pada Tanggal 31 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KABAT

drg.Wahyu Primawati,M.AP
Pembina Utama Muda/IV C
NIP.19650227 199203 2 003