KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
Jalan Raya Jember Kilometer 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon (0333) 636780
Laman: http//www.poliwangi.ac.id; Pos-el: poliwangi@poliwangi.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
IURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Telepon / HP : ...................................................................................................................

Nama Calon Mahasiswa : ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi dan besaran IPI :

Pilihan *) Besaran IPI

Bersama ini saya menyatakan sanggup

dan bersedia untuk I Rp. 5.000.000,- membayar biaya Iuran
Pengembangan Institusi (IPI) sesuai dengan
kategori yang saya pilih, apabila anak saya
diterima sebagai mahasiswa baru
Politeknik Negeri Rp. 7.500.000,- Banyuwangi Jalur
II
Seleksi Mandiri 2023.

Surat pernyataan ini Rp. 10.000.000,- saya buat dengan

sesungguhnya tanpa III tekanan dan paksaan
dari pihak manapun, serta saya bertanggung
jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini dan bersedia dituntut menurut ketentuan hukum yang berlaku,
apabila saya mengingkari surat pernyataan ini.

.........................., ........................... 2023

Yag Menyatakan,
Meterai
6000

..........................................
(Nama Orangtua/Wali)

*)
Lingkari Kolom Pilihan berdasarkan besarnya IPI yang dipilih